KARTA EFEKTU 
EKOLOGICZNEGO PRZEDSIĘWZIĘCIA
z dziedziny gospodarki wodnej

I.	Nazwa i adres Wnioskodawcy:

	

II.	Nazwa zadania:

	

I.	EFEKT EKOLOGICZNY:
1.	Przedsięwzięcia związane z ochroną przeciwpowodziową:
(np. budowa wałów przeciwpowodziowych, regulacja rzek, cieków - podać dł. w km; liczba wybudowanych/zmodernizowanych obiektów – podać ilość w szt.)
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Liczba ludności objętej środkami ochrony przeciwpowodziowej: ……………… osób  
Powierzchnia terenów objętych ochroną przeciwpowodziową w wyniku realizacji zadania:	…………. ha
2.	Budowa/remont zbiorników wodnych:
powierzchnia: 	…………	ha	
pojemność: 	…………	tys. m3	
obiekty hydrotechniczne: 	…………	szt.	
3.	Przedsięwzięcia związane z oszczędnym gospodarowaniem wodą:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
oszczędność zużycia wody (m3/m-c)………………………………………………………
4.	Stacje uzdatniania wody/stacje wodociągowe (podać wydajność maksymalną w m3/h  i wydajność średnią 
w m3/dobę)
Q max. h = 	………… m3/h  	
Q śr. dob = 	………… m3/d	

5.	Wodociągi:
•		długość sieci wodociągowej będącej przedmiotem wniosku 	………..	mb	
•		stworzenie możliwości wykonania przyłączy 	………..	szt.	
•		liczba podłączonych posesji na  dzień  osiągnięcia efektu ekologicznego 	
………..	
szt.	
6.	Inne przedsięwzięcia (podać efekty w formie opisowej)

II.	POTWIERDZENIE UZYSKANIA EFEKTU EKOLOGICZNEGO:
•		protokół końcowego odbioru prac	
•		dokumenty potwierdzające osiągnięcie efektu ekologicznego zgodnie z prawem budowlanym, tj. pozwolenie na użytkowanie lub zgłoszenie do Powiatowego Inspektora Nadzoru Budowlanego	
•		Ad. 5 wykaz podpisanych umów  na dostawę wody	
•		Ad. 4 i 5 wyniki badań wody oraz ocena przydatności wody pitnej wykonana przez Państwową Inspekcję Sanitarną	
•		Ad 6. dla innych przedsięwzięć sposób udokumentowania efektu ekologicznego zostanie ustalony z uwzględnieniem specyfiki zadania.	

Termin osiągnięcia efektu ekologicznego zadania określony w umowie dotacji/pożyczki*.

Dnia 			
      						 Podpis i pieczęć Wnioskodawcy