KARTA EFEKTU 
EKOLOGICZNEGO PRZEDSIĘWZIĘCIA
z dziedziny edukacji ekologicznej

I.	Nazwa i adres Wnioskodawcy:

	

II.	Nazwa zadania:

	

III.	EFEKT EKOLOGICZNY 

Opisać w jaki sposób realizacja zadania przyczyni się do poszerzenia wiedzy z zakresu środowiska przyrodniczego i jego ochrony

	

Zakres rzeczowy (opisać efekty rzeczowe jakie powstaną na skutek realizacji zadania)

	

Wskaźniki:
1.		Planowana liczba osób objętych zadaniem	………..	osoby	
2.		Liczba uczestników warsztatów/ konferencji			
3.		Nakład wydawnictw	………..	egz.	
4.		Liczba zakupionych pomocy dydaktycznych, tablic lub materiałów szkoleniowych	
………..	
szt.	
5.		Liczba przeprowadzonych zajęć dydaktycznych	………..	godz.	
6.		Liczba elementów wyposażenia bazy dydaktycznej	………..	szt.	
7.		Inne (podać jakie)	………..		

IV.	 POTWIERDZENIE UZYSKANIA EFEKTU EKOLOGICZNEGO – zaznaczyć

Oświadczenie o ilości osób objętych zadaniem		
Lista uczestników warsztatów/ konferencji,		
Protokół odbioru publikacji z wydawnictwa,		
Lista dystrybucyjna/ protokół przekazania publikacji (min. 80% nakładu),		
Protokół odbioru materiałów szkoleniowych,		
Protokół przyjęcia na stan,		
Oświadczenie o przyjęciu w użytkowanie,		
Protokół przekazania,		
Protokół odbioru prac (w tym warsztatów) od wykonawcy,		
Inne (podać jakie).		

Efekt ekologiczny zostanie osiągnięty do dnia:		

Dnia 			
      						 Podpis i pieczęć Wnioskodawcy