Załącznik nr 2

_________________________
(miejscowość, data)
________________________________________________
(Wnioskodawca – nazwa państwowej jednostki budżetowej) 

Minister Środowiska
za pośrednictwem
Departamentu Ekonomicznego MŚ
 
Wniosek o uruchomienie środków z rezerwy celowej

W związku z § 11 ust. 8 rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 16 listopada 2010 r. 
w sprawie gospodarki finansowej Narodowego Funduszu Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej
i wojewódzkich funduszy ochrony środowiska i gospodarki wodnej  (Dz. U. Nr 226, poz. 1479) uprzejmie proszę o wystąpienie do Ministra właściwego do spraw finansów publicznych o uruchomienie środków 
w wysokości ___________zł, z rezerwy celowej budżetu państwa poz. 59 na rok ____ pn. Dofinansowanie zadań z zakresu ochrony środowiska i gospodarki wodnej, według następującej klasyfikacji budżetowej:	
	
Część	Dział	Rozdział	Paragraf	Klasyfikacja zadaniowa	Kwota w złotych	

Razem			
(Słownie złotych:……………………….)
						
Powyższe środki zostaną przeznaczone zgodnie z Umową nr __________ o realizację zadania przez _______________(nazwa pjb) zakwalifikowanego do dofinansowania z  __________r. (data)  na realizację zadania pn. ____________ (nazwa zadania) umieszczonego na liście zadań zakwalifikowanych do dofinansowania, uzgodnionej z Wojewódzkim Funduszem Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej w _____________.
Na powyższe zadanie zostało/nie zostało* udzielone zapewnienie finansowania decyzją Ministra Finansów nr ______ z ______ (data) znak: ________ Niniejszy wniosek częściowo/w pełni* wykorzystuje środki finansowe przyznane na ____ r./na realizację całego zadania*, na które zostało wydane zapewnienie finansowania.
Planowany termin:
a) ogłoszenia przetargu ______ kwartał ____ r .*
b) uruchomienia pierwszej płatności przez pjb w ramach kwoty ujętej w powyższym wniosku __________(data) - __________(kwota).

________________________________		____________________________	
(data, podpis i pieczątka gł. księgowego pjb)			(podpis i pieczątka kierownika pjb)

Współakceptacja:**)

_________________________________
(data, podpis i pieczątka dysponenta II stopnia)

Akceptują w imieniu Zarządu WFOŚiGW w _________________

_______________________________ 	_________________________________
(data, podpis i pieczątka gł. księgowego Funduszu)	(data, podpis i pieczątka Prezesa/osoby upoważnionej

*)niewłaściwe skreślić
**) współakceptacja dotyczy pjb, dla których dysponentem II stopnia jest KZGW lub GDOŚ