INSTRUKCJA ROZLICZENIA KOŃCOWEGO DOTACJI/POŻYCZKI
ZE ŚRODKÓW WFOŚiGW w WARSZAWIE

Beneficjent zobowiązany jest dostarczyć do Biura Funduszu w Warszawie/Wydziału Zamiejscowego*:

1.	Pismo przewodnie.

2.	Sprawozdanie z zakończonej inwestycji (wg załącznika nr 1).

3.	Kserokopię protokołu końcowego odbioru prac poświadczonego za zgodność 
z oryginałem.
Jeżeli protokół zawiera wykaz usterek warunkujących przekazanie zadania do eksploatacji, należy również załączyć kopię protokołu usunięcia usterek, poświadczoną za zgodność z oryginałem.
Za datę wykonania zadania przyjmuje się:
•	datę sporządzenia protokołu odbioru końcowego podpisanego przez Komisję powołaną przez Beneficjenta.
•	w przypadku konieczności usuwania usterek warunkujących przekazanie zadania do eksploatacji - datę sporządzenia protokołu usunięcia usterek.

4.	Kopie dokumentów rozliczeniowych potwierdzone za zgodność z oryginałem
Kopie faktur, lub innych dokumentów księgowych potwierdzające koszt całkowity zadania określony w harmonogramie rzeczowo-finansowym stanowiącym załącznik do umowy pożyczki wraz z kopiami przelewów.

5.	Dokumenty potwierdzające uzyskanie efektu ekologicznego:

a.	oczyszczalnia ścieków
•	dokumenty potwierdzające osiągnięcie efektu ekologicznego zgodnie z prawem budowlanym, tj. pozwolenie na użytkowanie lub zgłoszenie do Powiatowego Inspektora Nadzoru Budowlanego,
•	pozwolenie wodno-prawne na zrzut ścieków oraz wyniki badań ścieków oczyszczonych wykonane przez akredytowane laboratorium,
•	protokół przekazania do eksploatacji,
•	potwierdzenie ilości dopływających do oczyszczalni ścieków (dobowo) 
na podstawie danych z urządzeń pomiarowych oczyszczalni,

b.	kanalizacja sanitarna
•	dokumenty potwierdzające osiągnięcie efektu ekologicznego zgodnie z prawem budowlanym, tj. prawomocne pozwolenie na użytkowanie lub zgłoszenie do Powiatowego Inspektora Nadzoru Budowlanego;
•	protokół przekazania do eksploatacji,
•	wykaz umów z użytkownikami sieci na odbiór ścieków,

c.	podłączenia budynków do zbiorczej sieci kanalizacyjnej
•	wykaz umów z użytkownikami sieci na odbiór ścieków lub wykaz innych dokumentów potwierdzających wykonanie podłączeń do zbiorczej sieci kanalizacyjnej do dnia osiągnięcia efektu ekologicznego,
•	wykaz osób korzystających z sieci kanalizacyjnej w ramach przedmiotowego zadania (do dnia osiągnięcia efektu ekologicznego),

d.	przydomowe oczyszczalnie ścieków
•	certyfikat/deklaracja zgodności z normą PN-EN 12566-3+A2:2013 a do końca okresu  przejściowego PN-EN 12566-3+A1, w której podane będą wskaźniki skuteczności oczyszczania oraz potwierdzenie, że roboty zostały przeprowadzone prawidłowo i gwarantują prawidłową pracę urządzeń oczyszczalni 
•	pozwolenie wodno-prawne na odprowadzanie ścieków,
•	wyniki badań ścieków oczyszczonych wykonane przez akredytowane laboratorium (jeśli dotyczy).

e.	kanalizacja deszczowa
•	dokumenty potwierdzające osiągnięcie efektu ekologicznego zgodnie z prawem budowlanym, tj. prawomocne pozwolenie na użytkowanie lub zgłoszenie do Powiatowego Inspektora Nadzoru Budowlanego,
•	protokół przekazania do eksploatacji,
•	wyniki badań ścieków deszczowych,
•	pozwolenie wodno-prawne na odprowadzenie ścieków deszczowych do odbiornika,

f.	zakup samochodów/pojazdów do czyszczenia i udrażniania kanalizacji, wozów asenizacyjnych oraz koparko-ładowarek
•	dowód rejestracyjny pojazdu (jeżeli jest wymagany),
•	dokument potwierdzający przyjęcie na majątek środków trwałych,
•	protokół z wykorzystania sprzętu za 12 miesięcy od daty zakupu,
•	inne dokumenty określone w umowie o dofinansowanie,

g.	inne zadania z zakresu ochrony wód
•	dokumenty potwierdzające osiągnięcie efektu ekologicznego wymienione 
w karcie efektu ekologicznego i umowie o dofinansowanie.

6.	Zdjęcia w postaci elektronicznej na płycie CD (opisanej zgodnie ze wzorem dostępnym na stronie internetowej Funduszu, www.wfosigw.pl):
•	co najmniej 5 zdjęć (wykonanych na różnym etapie inwestycji) ilustrujących przebieg przedsięwzięcia i osiągnięcie efektu ekologicznego;
•	zdjęcia ilustrujące umieszczenie tablicy o treści wskazanej w umowie pożyczki (wykonanej zgodnie z „Instrukcją zasad informowania o dofinansowaniu udzielonym przez Wojewódzki Fundusz Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej w Warszawie” dostępną na stronie internetowej Funduszu, www.wfosigw.pl).

7.	Potwierdzenie zamieszczenia na stronie internetowej Beneficjenta informacji dotyczącej udzielonego dofinansowania ze środków WFOŚiGW w Warszawie 
o treści wskazanej w umowie w postaci wydruku ze strony internetowej z podaniem ścieżki dostępu do informacji.

8.	Materiały informacyjne dotyczące udzielonego dofinansowania ze środków WFOŚiGW w Warszawie, zamieszczone w informacjach urzędowych 
i publikacjach wydawanych przez Beneficjenta w czasie realizacji zadania 
i po jego zakończeniu (wydruki ze stron internetowych, artykuły z gazet samorządowych i kserokopie innych materiałów prasowych – artykuły, wywiady, itp.).

9.	Informację z Urzędu Marszałkowskiego o wywiązywaniu się z obowiązku uiszczania opłat za gospodarcze korzystanie ze środowiska (ważne 12 miesięcy od daty wystawienia). W przypadku, gdy z informacji wynika, iż beneficjent lub jednostki mu podległe nie figurują w bazie płatników, należy wyjaśnić przyczyny.

10.	Inne dokumenty wynikające ze szczegółowych warunków umowy.

Kopie wszystkich dokumentów rozliczeniowych należy poświadczyć za zgodność 
z oryginałem przez osoby do tego upoważnione (podpis czytelny lub pieczęć imienna 
i parafa) wraz z podaniem daty i miejsca dokonania poświadczenia.

Załącznik nr 1

...........................................................
/pieczęć Beneficjenta/

SPRAWOZDANIE

z zakończenia inwestycji pn. ........................................................................................................
.......................................................................................................................................................
według poniższego wykazu:

Numer i data umowy dotacji/pożyczki: ……………………………
I Charakterystyka zrealizowanej inwestycji 

II koszt całkowity inwestycji
II. 1 Zestawienie poniesionych kosztów 
Załączyć: Czytelne kserokopie dokumentów potwierdzających poniesione koszty - rachunki/faktury wraz z przelewami

II. 2  Źródła finansowania zadania 

Data ................................
Podpis i pieczęć osób upoważnionych
.............................................................
									Kierownik Jednostki

..............................................................
							Główny Księgowy/Skarbnik

I.	Charakterystyka realizacji inwestycji.

Lp.	Wyszczególnienie	Wg umowy z WFOŚiGW w Warszawie	Wg inwentaryzacji
i protokołu odbioru końcowego	
1	2	3	4	
1	Zakres rzeczowy
			
2	Termin realizacji			
3	Termin osiągnięcia efektu ekologicznego

* W przypadku rozbieżności w stosunku do umowy załączyć dokładne wyjaśnienie.

Data ...............................
Podpis i pieczęć osób upoważnionych

.............................................................
									Kierownik Jednostki

..............................................................
							Główny Księgowy/Skarbnik

II.	Koszt całkowity inwestycji.

II. 1 Zestawienie poniesionych kosztów.
Chronologiczne zestawienie wszystkich poniesionych kosztów / wykaz faktur lub innych dokumentów finansowych.
Lp.	Nr faktury/ data wystawienia	Wystawiający fakturę	Zakres fakturowanych robót	Kwota faktury	Wielkość kosztów kwalifikowanych na fakturze	Kwota otrzymanych środków 
z WFOŚiGW	Data zapłacenia faktury	
1	2	3	4	5	6	7	8	

								

								

								

								
razem					

Data ...............................
Podpis i pieczęć osób upoważnionych
.............................................................
									Kierownik Jednostki

..............................................................
Główny Księgowy/Skarbnik

II. 2 Źródła finansowania zadania pn. 

.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................

1)	Planowany koszt zadania (wg umowy z WFOŚiGW w Warszawie)

Koszt całkowity		.............................zł	 

koszty kwalifikowane  	………………….zł 	100 %
w tym środki:
WFOŚiGW 			.............................zł	 ......%

własne beneficjenta		.............................zł	 .......%

inne (wyszczególnić jakie)
................................		.............................zł	 .......%

koszty niekwalifikowane 	………………….zł 

2)	Rzeczywisty koszt zadania

Koszt całkowity		.............................zł	 

koszty kwalifikowane  	………………….zł 	100 %
w tym środki:
WFOŚiGW 			.............................zł	 ......%

własne beneficjenta		.............................zł	 .......%

inne (wyszczególnić jakie)
................................		.............................zł	 .......%

koszty niekwalifikowane 	………………….zł 

3)	Wyjaśnienie różnicy kosztu planowanego i rzeczywistego oraz różnicy w zakresie rzeczowego wykonania zadania.
..................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Data ...............................
Podpis i pieczęć osób upoważnionych
.............................................................
									Kierownik Jednostki
..............................................................
							Główny Księgowy/Skarbnik

III OŚWIADCZENIE O NIEZALEGANIU Z PŁATNOŚCIĄ KAR

OŚWIADCZENIE

Oświadczamy, iż nie zalegamy z płatnością kar za naruszenie warunków korzystania 
ze środowiska.

Data ...............................

Podpis i pieczęć osób upoważnionych
.............................................................
									Kierownik Jednostki
..............................................................
							Główny Księgowy/Skarbnik