KARTA EFEKTU 
EKOLOGICZNEGO PRZEDSIĘWZIĘCIA
odnawialne źródła energii

I.	Nazwa i adres Wnioskodawcy:

	

II.	Nazwa zadania:

	

III.	EFEKT EKOLOGICZNY:

1.	Kolektory słoneczne:
•	powierzchnia całkowita zamontowanych kolektorów 	………	m2	
•	cel montażu kolektorów (podgrzewanie c.w.u., wspomaganie c.o.):	
…………………………………………………………………………………………..	
Termin osiągnięcia efektu ekologicznego jest jednoznaczny z datą zakończenia zadania.
Potwierdzenie efektu ekologicznego: protokół odbioru końcowego robót.

2.	Pompy ciepła:
•	liczba pomp 	………..	szt.	
•	łączna moc pomp ciepła 	………..	kW	
•	rodzaj pompy ciepła	…………………….	
Termin osiągnięcia efektu ekologicznego jest jednoznaczny z datą zakończenia zadania. 
Potwierdzenie efektu ekologicznego: protokół odbioru końcowego robót.

3.	Instalacja fotowoltaiczna:
•	powierzchnia ogniw fotowoltaicznych 	………..	m2	
•	moc instalacji	………..	kWe	
•	ilość wyprodukowanej energii elektrycznej 	………..	kWh/rok	
Termin osiągnięcia efektu ekologicznego – rok od daty zakończenia zadania. 

Potwierdzenie efektu ekologicznego: protokół odbioru końcowego robót oraz jeśli były wymagane: świadectwo pochodzenia wydane przez URE, decyzja w sprawie udzielenia koncesji w zakresie wytwarzania energii elektrycznej, pozwolenie na użytkowanie lub zawiadomienie o zakończeniu robót do nadzoru budowlanego. 

4.	Inne zadania przynoszące efekt ekologiczny

Należy opisać planowany efekt ekologiczny:

	

Jako potwierdzenie wyliczonego efektu ekologicznego należy załączyć stosowne obliczenia

 
Dnia 			
      						 Podpis i pieczęć Wnioskodawcy