KARTA EFEKTU 
EKOLOGICZNEGO PRZEDSIĘWZIĘCIA
z dziedziny ochrony atmosfery

I.	Nazwa i adres Wnioskodawcy:

	

II.	Nazwa zadania:

	
III.	EFEKT EKOLOGICZNY: 
a)	ZADANIA ZWIĄZANE Z TERMOMODERNIZACJĄ:
Planowana  ilość zaoszczędzonego ciepła  w wyniku termomodernizacji …………. GJ/rok; co stanowi  ………….. % rocznego obliczeniowego zużycia energii do ogrzewania budynku.
Jako potwierdzenie wyliczonego efektu ekologicznego należy załączyć stosowne obliczenia. 
Termin osiągnięcia efektu ekologicznego  - 1 rok od daty zakończenia zadania.
Potwierdzenie uzyskania efektu ekologicznego:  Protokół odbioru końcowego.

b)	ZADANIA ZWIĄZANE Z ZASTOSOWANIEM REKUPERACJI CIEPŁA / WENTYLACJI Z ODZYSKIEM CIEPŁA:

Planowana ilość odzyskanego ciepła w wyniku realizowanego zadania ………………..; co stanowi  ………….. % rocznego obliczeniowego zużycia energii do ogrzewania budynku.
Jako potwierdzenie wyliczonego efektu ekologicznego należy załączyć stosowne obliczenia. 
Termin osiągnięcia efektu ekologicznego  - 1 rok od daty zakończenia zadania.
Potwierdzenie uzyskania efektu ekologicznego: Protokół odbioru końcowego.

c)	INNE ZADANIA PRZYNOSZĄCE EFEKT EKOLOGICZNY Z ZAKRESU OCHRONY ATMOSFERY:

Należy opisać planowany efekt ekologiczny:

	
Jako potwierdzenie wyliczonego efektu ekologicznego należy załączyć stosowne obliczenia. 
Termin osiągnięcia efektu ekologicznego  - 1 rok od daty zakończenia zadania.
Potwierdzenie uzyskania efektu ekologicznego: Protokół odbioru końcowego.

 

Dnia 			
      								 Podpis i pieczęć Wnioskodawcy