KARTA EFEKTU 
EKOLOGICZNEGO PRZEDSIĘWZIĘCIA
z dziedziny ochrony atmosfery

I.	Nazwa i adres Wnioskodawcy:

	
II.	Nazwa zadania:

	
III.	EFEKT EKOLOGICZNY
a)	 ZADANIA ZWIĄZANE Z MODERNIZACJĄ LOKALNYCH ŹRÓDEŁ CIEPŁA I INNE ZADANIA ZWIĄZANE Z LIKWIDACJĄ NISKIEJ EMISJI:
Rodzaj zanieczyszczenia	Szacunkowa emisja przed zrealizowaniem przedsięwzięcia w Mg/rok	Planowana emisja po zrealizowaniu przedsięwzięcia 
w Mg/rok	Planowane roczne zmniejszenie emisji w Mg/rok	
Dwutlenek siarki (SO2)				
Tlenek węgla (CO)				
Dwutlenek węgla (CO2)				
Tlenki azotu (NOx)				
Pyły				
Inne (wymienić)
……………………				
Jako potwierdzenie wyliczonego efektu ekologicznego należy załączyć stosowne obliczenia. 
Termin osiągnięcia efektu ekologicznego  - 1 rok od daty zakończenia zadania.
Potwierdzenie uzyskania efektu ekologicznego: Protokół odbioru końcowego.

b)	INNE ZADANIA PRZYNOSZĄCE EFEKT EKOLOGICZNY Z ZAKRESU OCHRONY ATMOSFERY:
Należy opisać planowany efekt ekologiczny:

	

Dnia 			
      						 Podpis i pieczęć Wnioskodawcy