Załącznik nr 2

…………………………………………….
(Pieczątka firmowa Wnioskodawcy)		
KARTA EFEKTU EKOLOGICZNEGO

I.	WNIOSKODAWCA:

II.	NAZWA ZADANIA:

III.	EFEKT EKOLOGICZNY 

1.	Kolektory słoneczne:
•	powierzchnia całkowita zamontowanych kolektorów [m2]
•	cel montażu kolektorów (podgrzewanie c.w.u., wspomaganie c.o.)
•	ilość budynków na których zostanie zamontowana instalacja kolektorów słonecznych
Termin osiągnięcia efektu ekologicznego jest jednoznaczny z datą zakończenia zadania.
Potwierdzenie efektu ekologicznego: protokół odbioru końcowego robót.

2.	Pompy ciepła:
•	ilość pomp [szt.]
•	moc pompy ciepła [kW]
•	rodzaj pompy ciepła
Termin osiągnięcia efektu ekologicznego jest jednoznaczny z datą zakończenia zadania. Potwierdzenie efektu ekologicznego: protokół odbioru końcowego robót.
3.	Instalacja fotowoltaiczna:
•	powierzchnia ogniw fotowoltaicznych [m2]
•	moc instalacji [kWe]
•	ilość wyprodukowanej energii elektrycznej [kWh/rok]
Termin osiągnięcia efektu ekologicznego – rok od daty zakończenia zadania. Potwierdzenie efektu ekologicznego: protokół odbioru końcowego robót, jeśli były wymagane: świadectwo pochodzenia wydane przez URE, decyzja w sprawie udzielenia koncesji w zakresie wytwarzania energii elektrycznej, pozwolenie na użytkowanie lub zawiadomienie o zakończeniu robót do nadzoru budowlanego. 

4.	Inne

Dnia 			
						 Podpis i pieczęć Wnioskodawcy