…………………………………………….
(Pieczątka firmowa Wnioskodawcy)		

KARTA EFEKTU 
EKOLOGICZNEGO PRZEDSIĘWZIĘCIA

Nazwa i adres Wnioskodawcy:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Nazwa zadania:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

I EFEKT EKOLOGICZNY:
1.	Budowa zbiorników wodnych:
- powierzchnia (ha)………………………………………………………………………..
- pojemność (tys. m3  )………………………………………………………………………..
2.	Przedsięwzięcia związane z ochroną przeciwpowodziową:
(np. budowa wałów przeciwpowodziowych, regulacja rzek - podać dł. w km)
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

3.   Przedsięwzięcia związane z oszczędnym gospodarowaniem wodą:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

- oszczędność zużycia wody (m3/rok)……………………………………………………..

4.	Wodociągi:
-	długość sieci wodociągowej będącej przedmiotem wniosku.......................…….[mb]
-	stworzenie możliwości wykonania……………………………….(szt.) przyłączy 
-	liczba podłączonych posesji……………..(szt.)  na  dzień  osiągnięcia efektu ekologicznego

5.	Inne przedsięwzięcia (podać efekty w formie opisowej)
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
II POTWIERDZENIE UZYSKANIA EFEKTU EKOLOGICZNEGO:

- protokół odbioru końcowego prac i przekazania do użytkowania,
- prawomocna decyzja – pozwolenie na użytkowanie lub zgłoszenie 
o zakończeniu budowy przyjęte bez sprzeciwu przez właściwy organ (zgodnie 
z art. 54 prawa budowlanego)
- prawomocną decyzję – pozwolenie wodno-prawne,
- pozwolenie na eksploatację wynikające z zapisów w pozwoleniu wodno-prawnym;
- Ad. 4 wykaz podpisanych umów  na dostawę wody
- Ad. 4 wyniki badań wody oraz ocena przydatności wody pitnej wykonana przez Państwową Inspekcję Sanitarną
- dla innych przedsięwzięć sposób udokumentowania efektu ekologicznego zostanie ustalony z uwzględnieniem specyfiki zadania.

Termin osiągnięcia efektu ekologicznego zadania określony w umowie o dofinansowanie.

………………………………………..
Podpis i pieczęć kierownika jednostki