dnia,	
Nr i data wpływu do kancelarii

Nr wniosku w PROLAN							           Znak sprawy w PROLAN

WOJEWÓDZKI FUNDUSZ OCHRONY
ŚRODOWISKA I GOSPODARKI WODNEJ
ul. Ogrodowa 5/7, 00-893 Warszawa

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE
(Dla Państwowych Jednostek Budżetowych)

WNIOSKODAWCA (nazwa i adres z kodem pocztowym)

Telefony 	 fax 	

NIP	REGON	

Dane osoby wyznaczonej do kontaktów ze strony Wnioskodawcy

Imię: 	 nazwisko: 	 stanowisko: 	
Telefon(y) 	 tel. komórkowy 	 fax 	
e-mail: 	

NAZWA ZADANIA:

ZADANIE REALIZOWANE W RAMACH PROGRAMU WFOŚiGW w Warszawie:

LOKALIZACJA ZADANIA:
Powiat:	Gmina:	
Miejscowość	Obiekt/ Nr działki	

I. DANE FINANSOWE:

Wysokość dofinansowania w formie 
przekazania środków PJB:  …………………… [PLN]

Terminy wypłat i wysokość transz przekazania środków	
Wysokość transzy	Termin wypłaty
dd/mm/rrrr	
I transza			
II transza			
III transza			

II. DANE WNIOSKODAWCY:

1) Status prawny

2) Kierownik jednostki: 

Imię: 	 nazwisko: 	 stanowisko: 	

3) Osoby wskazane do podpisywania umów (składania oświadczeń woli):

Imię: 	 nazwisko: 	 stanowisko: 	
Imię: 	 nazwisko: 	 stanowisko: 	
Imię: 	 nazwisko: 	 stanowisko: 	

4) Nazwa banku i numer rachunku Wnioskodawcy na który mają być przekazane środki WFOŚiGW:

    Nazwa banku i numer rachunku podstawowego Wnioskodawcy:

III. OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE SPOSOBU ROZLICZANIA PODATKU  VAT:

Kwota podatku VAT zapłacona w związku z realizacją zadania, którego dotyczy wniosek, będzie podlegać rozliczeniu z Urzędem Skarbowym (zwrot podatku VAT): 

TAK   (rozliczane z WFOŚiGW będą kwoty netto)		
NIE     (rozliczane z WFOŚiGW będą kwoty brutto)		
						          odpowiednią odpowiedź zaznaczyć „X”

Dnia 			
      								 	Podpis i pieczęć osoby/osób
składającej/ych oświadczenie
woli w imieniu Wnioskodawcy

IV. CHARAKTERYSTYKA ZADANIA PODLEGAJĄCEGO DOFINANSOWANIU 

Data rozpoczęcia zadania

	 Data zakończenia zadania

	Data osiągnięcia efektu ekologicznego

1) Zaawansowanie zadania (na dzień złożenia wniosku)
a) rzeczowe (charakterystyka, a także szacunkowy % zaawansowania zadania)

b) finansowe - 	 [PLN] (jak w kolumnie 5 harmonogramu rzeczowo - finansowego)
koszty zafakturowane - 	[PLN], w tym zapłacone 	[PLN]
Należy udokumentować poniesione koszty (kopie faktur/rachunków oraz potwierdzenia przelewów).

2)	Konstrukcja finansowa całego zadania zgodnie z harmonogramem rzeczowo – finansowym (netto/brutto)*:
Koszt całkowity zadania 		 [PLN]
Koszt kwalifikowany zadania 		 [PLN]
[PLN]
PONIESIONE OGÓŁEM
(do 24 m-cy od dnia złożenia wniosku)	DO PONIESIENIA OGÓŁEM	
Środki finansowe w latach

Źródła finansowania	201 	
(do końca roku
poprzedzającego
złożenie
wniosku)	201.... 
(w bieżącym roku do dnia złożenia wniosku)	201 	
(w roku złożenia
wniosku)	201 	
(w latach następnych)	
1. Środki własne					
2. Przekazanie środków w tym:					
- NFOŚiGW					
- WFOŚiGW					
3. Pozostałe według źródła pochodzenia (wymienić)
					
RAZEM					

Załączyć pisemne potwierdzenie finansowania ze źródeł zewnętrznych z określeniem warunków na których zostały one przyznane:

……………………………dnia…………..	             ………………………………………	
(miejscowość)	Podpis i pieczęć osoby/osób składającej/ych oświadczenie woli w imieniu Wnioskodawcy	

*niepotrzebne skreślić 

V. OŚWIADCZENIA WNIOSKODAWCY DOTYCZĄCE REALIZACJI ZADANIA OBJĘTEGO PRZEDMIOTOWYM WNIOSKIEM.

1.	 OŚWIADCZENIE W SPRAWIE WYBORU DOSTAWCÓW/WYKONAWCÓW:	

a)	Składa wnioskodawca będący zamawiającym w rozumieniu art. 3 ust. 1 ustawy Prawo zamówień publicznych:

Oświadczam, że przy udzielaniu zamówień stosowałem/stosuję/będę stosował* przepisy ustawy Prawo zamówień publicznych (tj.: Dz. U. z 2010 r., Nr 113, poz. 759, z późn. zm.)

Dnia 			
      								 Podpis i pieczęć osoby/osób składającej/ych oświadczenie 
woli w imieniu Wnioskodawcy

b)	Składa wnioskodawca będący zamawiającym w rozumieniu art. 3 ust. 1 ustawy Prawo zamówień publicznych ale jest przedmiotowo wyłączony ze stosowania ustawy Pzp na podstawie art. 4 pkt 3e, 3g, 3h i 8:

Oświadczam, że przy udzielaniu zamówień stosowałem/stosuję/będę stosował* zasady równego traktowania, uczciwej konkurencji i przejrzystości, o których mowa w art. 3 ust. 3 ustawy Pzp, poprzez zawieranie umów w formie pisemnej oraz przy zastosowaniu procedury tzw. „rozeznania rynku”.

………..								………..………..………..
Dnia		 							 Podpis i pieczęć osoby/osób
 składającej/ych oświadczenie 
woli w imieniu Wnioskodawcy

UWAGA!
Szczegółowy opis procedury wyboru wykonawców (poza PZP), znajduje się w Zaleceniach dotyczących procedur zawierania umów jakie powinni stosować beneficjenci korzystający z dofinansowania ze środków WFOŚiGW w Warszawie, dostępnych na stronie internetowej www.wfosigw.pl. 

Jeżeli dokonano wyboru wykonawcy należy wypełnić poniższą tabelkę.

Lp.	Rodzaj usług
(według umów 
z wykonawcami)	Koszt brutto w zł
(dla podatników VAT podajemy koszt netto)	Nazwa firmy	

				

				
Razem		
/tabelę należy wypełnić w sytuacji, gdy wybór wykonawcy został już dokonany. tj została podpisana umowa/

Dnia 			
      								 	Podpis i pieczęć osoby/osób
składającej/ych oświadczenie woli w imieniu Wnioskodawcy

2.	OŚWIADCZENIE O POSIADANIU ŚRODKÓW WŁASNYCH

Oświadczam, że posiadam w planie finansowym, zatwierdzonym przez ………………………………………………………………………………………………… w dniu ……………… środki własne w wysokości ………………………. zł, przeznaczone na realizację zadania objętego przedmiotowym wnioskiem

Dnia 			
      								 	Podpis i pieczęć osoby/osób
składającej/ych oświadczenie woli w imieniu Wnioskodawcy

3.	O NIEZALEGANIU Z PŁATNOŚCIĄ KAR

Oświadczam, że w związku z wystąpieniem do Wojewódzkiego Funduszu Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej w Warszawie o dofinansowanie w formie przekazania środków nie zalegamy z płatnością kar za naruszenie warunków korzystania 
ze środowiska.

Dnia 			
      								 	Podpis i pieczęć osoby/osób
składającej/ych oświadczenie
woli w imieniu Wnioskodawcy

*niepotrzebne skreślić 

4.	Oświadczenia dotyczące wywiązywania się z opłacania składek do ZUS oraz niezalegania z podatkiem dla Urzędu Skarbowego 

Oświadczam(y), że nie zalegamy z opłacaniem składek dla ZUS 
TAK  (nie zalegam)		
NIE    (zalegam)		
						          odpowiednią odpowiedź zaznaczyć „X”

Oświadczam(y), że nie zalegamy z podatkiem dla Urzędu Skarbowego. 
TAK  (nie zalegam)		
NIE  (zalegam)		
						          odpowiednią odpowiedź zaznaczyć „X”

Dnia 			
      								 	Podpis i pieczęć osoby/osób
składającej/ych oświadczenie woli w imieniu Wnioskodawcy

5.	ZOBOWIĄZANIE DO INFORMOWANIA O UZYSKANYM WSPARCIU ZE ŚRODKÓW FUNDUSZU (jeżeli dotrzymanie warunków punktu 1 jest niemożliwe, należy wypełnić punkt 2).

1)	Oświadczam, że w przypadku podpisania z Funduszem umowy na dofinansowanie ww. zadania, zobowiązuję się do zamieszczenia, zgodnej z instrukcją umieszczoną na stronie internetowej Funduszu (www.wfosigw.pl) lub w regulaminie programu/konkursu, informacji o uzyskanym dofinansowaniu na warunkach wymienionych w umowie dofinansowania.

Dnia 			
      								 	Podpis i pieczęć osoby/osób
składającej/ych oświadczenie woli w imieniu Wnioskodawcy

ALTERNATYWNIE

2)	Oświadczam, że w przypadku podpisania z Funduszem umowy na dofinansowanie zadania nie będzie możliwe zamieszczenie, zgodnej z instrukcją zamieszczoną na stronie internetowej Funduszu (www.wfosigw.pl) lub w regulaminie programu/konkursu, informacji na temat uzyskanego dofinansowania ze środków Funduszu ze względu na:

W związku z powyższym proponuję następującą formę informacji o udzielonym dofinansowaniu przez Fundusz:

Dnia 			
      								 	Podpis i pieczęć osoby/osób
składającej/ych oświadczenie woli w imieniu Wnioskodawcy

6.	OŚWIADCZENIE O PRZESTRZEGANIU PRZEPISÓW PRAWO BUDOWLANE:
Oświadczam, że realizacja zadania objętego przedmiotowym wnioskiem odbyło się/odbywa się/odbywać się będzie*  zgodnie z przepisami Ustawy z dnia 7 lipca 1994 roku Prawo budowlane (Dz.U10.243.1623 z późn. zm

Dnia 			
      								 	Podpis i pieczęć osoby/osób
składającej/ych oświadczenie
woli w imieniu Wnioskodawcy

7.	OŚWIADCZENIE O POSIADANYM PRAWIE DO DYSPONOWANIA NIERUCHOMOŚCIĄ 
Oświadczam(y), że posiadam(y) prawo do zrealizowania zadania na/w* nieruchomości objętej wnioskiem oznaczonej w rejestrze gruntów jako działka nr……………………..………………….. przy ul.…………………………………………… wynikające z tytułu:
1)	własności*
2)	współwłasności*
3)	użytkowania wieczystego*
4)	dzierżawy*
5)	inne (wymienić) *
zgodnie z dokumentem …………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………….
(podać rodzaj, oznaczenie oraz datę wydania dokumentu)

Dnia 			
      								 	Podpis i pieczęć osoby/osób
składającej/ych oświadczenie
woli w imieniu Wnioskodawcy

8.	OŚWIADCZENIE O PRZEPROWADZENIU KONTROLI ZADANIA:

Oświadczam, że wyrażam zgodę na przeprowadzenie kontroli realizacji zadania objętego przedmiotowym wnioskiem, przez przedstawicieli Wojewódzkiego Funduszu Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej w Warszawie na każdym etapie jego realizacji.

Dnia 			
      								 	Podpis i pieczęć osoby/osób
składającej/ych oświadczenie
woli w imieniu Wnioskodawcy

Potwierdzam(y) prawdziwość danych i informacji podanych we wniosku. Jednocześnie oświadczam(y), iż w sytuacji poświadczenia nieprawdy zobowiązuję(jemy) 
się do naprawienia powstałej z tego tytułu szkody.  

Dnia 			
      								 	Podpis i pieczęć osoby/osób
składającej/ych oświadczenie
woli w imieniu Wnioskodawcy
* niepotrzebne skreślić

UWAGA:	niekompletne ( nieuzupełnione) wnioski nie będą rozpatrywane.
- 	Prosimy o dokładne i czytelne wypełnienie niniejszego wniosku, parafowanie stron oraz o załączenie wszystkich wymaganych dokumentów.
- 	Środki Funduszu przyznawane są zgodnie z „Zasadami udzielania i umarzania pożyczek oraz udzielania dotacji ze środków Wojewódzkiego Funduszu Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej w Warszawie” oraz ogłaszanymi regulaminami programów/konkursów.

VI. WYMAGANE ZAŁĄCZNIKI DO WNIOSKU:

	WYPEŁNIA WFOŚIGW	
Lp.	DOKUMENT	jest	brak	Data uzupełnienia/
uwagi	
1.	Harmonogram rzeczowo – finansowy sporządzony w oparciu o kosztorys inwestorski lub wynik przetargu (Załącznik nr 1)				
3.	Dokumenty potwierdzające wydatkowanie środków i wykonanie prac (zgodnie z harmonogramem rzeczowo – finansowym): faktury, przelewy, rachunki, protokoły itp.				
4.	Dokumenty potwierdzające finansowanie ze źródeł zewnętrznych (umowy, promesy lub inne Potwierdzające w sposób wiarygodny zbilansowanie zadania).				
5	Kosztorys zadania lub inne dokumenty na podstawie których określono koszty zadania (w przypadku przedłożenia kosztorysu należy przy pozycji Kosztorysu podać numer pozycji z harmonogramu, w której dany element jest uwzględniony).				
6.	Umowy  z  wykonawcami/dostawcami (jeżeli zostały już zawarte)				
7.	Oświadczenia i formularze dotyczące pomocy publicznej (Załącznik Nr  3).				
8.	Informację z Urzędu Marszałkowskiego o wywiązywaniu się z obowiązku uiszczania opłat za gospodarcze korzystanie ze środowiska (ważne 12 miesięcy od daty wystawienia). W przypadku gdy z informacji wynika, iż wnioskodawca lub jednostki mu podległe nie figuruje w bazie płatników, należy wyjaśnić przyczyny.				
9.	Aktualny wypis z odpowiedniego rejestru sądowego, wypis z ewidencji działalności gospodarczej lub inny dokument określający status prawny wnioskodawcy				
10.	Statut, umowę spółki lub inny dokument wskazujący osoby upoważnione do składania oświadczeń woli w imieniu Wnioskodawcy oraz  ich zakres umocowania, ewentualne, wymagane zgody innych organów na zaciągnięcie zobowiązania finansowego i skutecznego podpisania weksla				
11.	Akt powołania osób uprawnionych do zaciągania zobowiązań finansowych  i wekslowych  oraz ich ewentualne pełnomocnictwa. Pełnomocnictwo  musi zawierać wyraźne upoważnienie do zaciągania zobowiązań wekslowych osób reprezentujących Wnioskodawcę.				
12.	Kserokopie prawomocnych decyzji administracyjnych (jeśli są wymagane) potwierdzone za zgodność z oryginałem				
13.	Inne wskazane przez WFOŚiGW w Warszawie				

………………………				    ……………………………………
data i podpis z pieczątka pracownika			    data i podpis z pieczątką Dyrektora Wydziału	

VII. DANE RZECZOWE I EKOLOGICZNE ZADANIA Z ZAKRESU OCHRONY ZIEMI 
I POWIETRZA ORAZ ODNAWIALNYCH ŹRÓDEŁ ENERGII wraz ZAŁĄCZNIKAMI

1.	Lokalizacja inwestycji 

Powiat:	Gmina:	
Miejscowość	Obiekt/ Nr działki	

2.	Stan formalno- prawny przygotowania zadania .

a)	Informacje na temat posiadanych i przewidywanych do uzyskania uzgodnień oraz decyzji administracyjnych wymaganych do jego realizacji).

•	pozwolenie na budowę/zgłoszenie	

	prawomocne	

	
				
•	……………………………….	

	prawomocne	

	

b)	Posiadana dokumentacja poprzedzająca podjęcie decyzji o realizacji zadania

•	ocena oddziaływania na środowisko	

	
•	dokumentacja projektowa	

	
•	ekspertyzy, audyty, opinie	

	
•	………………………………….	

	

3.	Czy zastosowane urządzenia mają Świadectwo Weryfikacji Środowiskowych
 (ETV Environmental Technology Verification ) Unii Europejskiej – System ETV dotyczy: mikroturbin, ogniw paliwowych, palników i kotłów na biomasę, systemów: chłodzących, skojarzonej produkcji ciepła i energii elektrycznej ogrzewania wody zasilanej energią słoneczną, pomp cieplnych, urządzeń fotowoltaicznych, energetyki wiatrowej.

TAK		
NIE		
Odpowiednie zaznaczyć X

SZCZEGÓŁOWA CHARAKTERYSTYKA ZADANIA 

1.	Cel zadania

2.	Opis stanu istniejącego

3.	Opis realizowanego zadania, zakres rzeczowy

Wymagane dokumenty: 

	WYPEŁNIA WFOŚIGW	
Lp.	DOKUMENT	jest	brak	Data uzupełnienia/
uwagi	
1.	Karta efektu ekologicznego (załącznik nr 2)				
2.	Kserokopie prawomocnych decyzji administracyjnych niezbędne do realizacji inwestycji:
•	pozwolenie na budowę/zgłoszenie,
•	pozwolenie wodnoprawne,
•	inne (wymienić)				
3.	Uzgodniona dokumentacja techniczna (część technologiczna) –kserokopia dokumentacji zawierającej zakresu rzeczowego i efektu ekologicznego (potwierdzona za zgodność z oryginałem).				
4.	Fragment dokumentu potwierdzającego ujęcie zadania w dokumentach i programach strategicznych				
5.	Dokumenty potwierdzające lokalizację inwestycji 
na obszarze objętym formą ochrony przyrody, zgodnie z ustawą z dnia 16 kwietnia 2004r.o ochronie przyrody 
(Dz. U. z 2009r. Nr 151 poz. 1220 z późn. zm.)				
6.	Stosowne dokumenty zezwalające wykonawcy na wytwarzanie, transport i unieszkodliwianie odpadów zawierających azbest (przedmiotowe dokumenty należy przedłożyć najpóźniej przed podpisaniem umowy o dofinansowanie) 
					
7.	Certyfikat wydany przez akredytowaną jednostkę certyfikującą o zgodności z normą 
PN – EN 12975-1: „Słoneczne systemy grzewcze i ich elementy – kolektory słoneczne – Cześć 1: Wymagania ogólne”, którego integralną częścią powinno być sprawozdanie z badań kolektorów, przeprowadzonych zgodnie z normą PN EN- 12975-2, wykonane przez akredytowane laboratorium badawcze lub europejski certyfikat na znak „SOLAR KEYMARK” nadany przez jednostkę certyfikującą	

	

	

	
8.	Projekt prac geologicznych oraz zgodnie z ustawą Prawo geologiczne i górnicze zgłoszenie prac geologicznych w celu wykorzystania ciepła ziemi wraz z potwierdzeniem o niewniesieniu sprzeciwu przez stosowny organ lub oświadczeniem Wnioskodawcy o nie wniesieniu sprzeciwu, prawomocne pozwolenie wodno-prawne (jeżeli było wymagane) 				
9.	Koncesja lub promesa koncesji wydana przez URE na wytwarzanie energii elektrycznej  odnawialnym źródle energii (jeżeli było wymagane) 				
10.	Umowa na sprzedaż energii (jeżeli było wymagane)				
11.	Warunki przyłączenia (ważne 2 lata od momentu wydania) oraz umowa przyłączeniowa (wraz z potwierdzeniem opłaty przyłączeniowej) – jeżeli było wymagane				

………………………				    ……………………………………
data i podpis z pieczątka pracownika	 data i podpis z pieczątką Dyrektora Wydziału	

Uwagi dotyczące części rzeczowo - ekologicznej wniosku 

1.	VII punkt wniosku należy dokładnie wypełnić i parafować na każdej stronie.
2.	Do wniosku należy załączyć wszystkie wymagane dokumenty.