dnia,	
Nr i data wpływu do kancelarii

Nr wniosku w PROLAN							           Znak sprawy w PROLAN

WOJEWÓDZKI FUNDUSZ OCHRONY
ŚRODOWISKA I GOSPODARKI WODNEJ
ul. Ogrodowa 5/7, 00-893 Warszawa

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE W FORMIE POŻYCZKI/DOTACJI*
DLA JEDNOSTEK SAMORZĄDU TERYTORIALNEGO

WNIOSKODAWCA (nazwa i adres z kodem pocztowym)

Telefony 	 fax 	

NIP	REGON	

Dane osoby wyznaczonej do kontaktów ze strony Wnioskodawcy

Imię: 	 nazwisko: 	 stanowisko: 	
Telefon(y) 	 tel. komórkowy 	 fax 	
e-mail: 	

NAZWA ZADANIA:

ZADANIE REALIZOWANE W RAMACH PROGRAMU WFOŚiGW w Warszawie: 

LOKALIZACJA ZADANIA:
Powiat:	Gmina:	
Miejscowość	Obiekt/ Nr działki	

I. DANE FINANSOWE:

Wysokość dofinansowania w formie: 

1) dotacji 	 [PLN]
2) pożyczki 	 [PLN]

1.	Wnioskowana kwota pożyczki/dotacji*		

2.	Okres spłaty pożyczki *		

3.	Okres karencji  *		

4.	Terminy wypłat i wysokość transz pożyczki	
Wysokość transz pożyczki	Termin wypłaty
dd/mm/rrrr	
I transza			
II transza			
III transza			

5.	Terminy wypłat i wysokość transz dotacji	
Wysokość transz dotacji	Termin wypłaty
dd/mm/rrrr	
I transza			
II transza			
III transza			

6.	Proponowane terminy spłaty oraz wysokość rat pożyczki*	
Lp.	Kwota	Data	
		Wnioskodawca	Wg opinii RIO	

7.	Proponowana forma zabezpieczenia pożyczki	
Weksel własny in blanco wraz z deklaracja wekslową	X	

II. DANE WNIOSKODAWCY:

1) Kierownik jednostki: 

Imię: 	 nazwisko: 	 stanowisko: 	

2) Osoby upoważnione do podpisywania umów (składania oświadczeń woli lub/i zaciągania zobowiązań wekslowych):

Imię: 	 nazwisko: 	 stanowisko: 	
Imię: 	 nazwisko: 	 stanowisko: 	
Imię: 	 nazwisko: 	 stanowisko: 	

3) Nazwa banku i numer rachunku Wnioskodawcy na który mają być przekazane środki WFOŚiGW:

    Nazwa banku i numer rachunku podstawowego Wnioskodawcy:

III. OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE SPOSOBU ROZLICZANIA PODATKU  VAT:

Kwota podatku VAT zapłacona w związku z realizacją zadania, którego dotyczy wniosek, będzie podlegać rozliczeniu z Urzędem Skarbowym (zwrot podatku VAT): 

TAK   (rozliczane z WFOŚiGW będą kwoty netto)		
NIE     (rozliczane z WFOŚiGW będą kwoty brutto)		
						          odpowiednią odpowiedź zaznaczyć „X”

Dnia 			
      								 	Podpis i pieczęć osoby/osób
składającej/ych oświadczenie 
woli w imieniu Wnioskodawcy

IV. CHARAKTERYSTYKA ZADANIA PODLEGAJĄCEGO DOFINANSOWANIU 

Data rozpoczęcia zadania

	 Data zakończenia zadania

	
Data osiągnięcia efektu ekologicznego

1) Zaawansowanie zadania (na dzień złożenia wniosku)
a) rzeczowe (charakterystyka, a także szacunkowy % zaawansowania zadania)

b) finansowe - 	 [PLN] (jak w kolumnie 5 harmonogramu rzeczowo - finansowego)
koszty zafakturowane - 	[PLN], w tym zapłacone 	[PLN]
Należy udokumentować poniesione koszty (kopie faktur/rachunków oraz potwierdzenia przelewów).

2)	Konstrukcja finansowa całego zadania zgodnie z harmonogramem rzeczowo – finansowym (netto/brutto)*:
Koszt całkowity zadania 		 [PLN]
Koszt kwalifikowany zadania 		 [PLN]
[PLN]
PONIESIONE OGÓŁEM	DO PONIESIENIA OGÓŁEM	
Środki finansowe w latach

Źródła finansowania	201 	
(do końca roku
poprzedzającego
złożenie
wniosku)	201.... (w bieżącym roku do dnia złożenia wniosku)	201 	
(w roku złożenia
wniosku)	201 	
(w latach następnych)	

1. Środki własne					
2. POŻYCZKI w tym:					
- NFOŚiGW					
- WFOŚiGW					
- Bank					
3. DOTACJE w tym:					
- NFOŚiGW					
- WFOŚiGW					
4. Pozostałe według źródła pochodzenia (wymienić)
					
RAZEM					

Załączyć pisemne potwierdzenie finansowania ze źródeł zewnętrznych z określeniem warunków na których zostały one przyznane.

……………………………dnia…………..	             ………………………………………	
(miejscowość)	Podpis i pieczęć osoby/osób składającej/ych oświadczenie woli w imieniu Wnioskodawcy	
*niepotrzebne skreślić 

V. OŚWIADCZENIA WNIOSKODAWCY DOTYCZĄCE REALIZACJI ZADANIA OBJĘTEGO PRZEDMIOTOWYM WNIOSKIEM.

1. OŚWIADCZENIE W SPRAWIE WYBORU DOSTAWCÓW/WYKONAWCÓW:	

a)	Składa wnioskodawca będący zamawiającym w rozumieniu art. 3 ust. 1 ustawy Prawo zamówień publicznych:

Oświadczam, że przy udzielaniu zamówień stosowałem/stosuję/będę stosował* przepisy ustawy Prawo zamówień publicznych (tj.: Dz. U. z 2010 r., Nr 113, poz. 759, z późn.zm.)

Dnia 			
      								 Podpis i pieczęć osoby/osób składającej/ych oświadczenie 
woli w imieniu Wnioskodawcy

b)	Składa wnioskodawca będący zamawiającym w rozumieniu art. 3 ust. 1 ustawy Prawo zamówień publicznych ale jest przedmiotowo wyłączony ze stosowania ustawy Pzp na podstawie art. 4 pkt 3e, 3g, 3h i 8:

Oświadczam, że przy udzielaniu zamówień stosowałem/stosuję/będę stosował* zasady równego traktowania, uczciwej konkurencji i przejrzystości, o których mowa w art. 3 ust. 3 ustawy Pzp, poprzez zawieranie umów w formie pisemnej oraz przy zastosowaniu procedury tzw. „rozeznania rynku”.

………..								………..………..………..
Dnia		 							 Podpis i pieczęć osoby/osób
 składającej/ych oświadczenie 
woli w imieniu Wnioskodawcy

UWAGA!
Szczegółowy opis procedury wyboru wykonawców (poza PZP), znajduje się w Zaleceniach dotyczących procedur zawierania umów jakie powinni stosować beneficjenci korzystający z dofinansowania ze środków WFOŚiGW w Warszawie, dostępnych na stronie internetowej www.wfosigw.pl. 

Jeżeli dokonano wyboru wykonawcy należy wypełnić poniższą tabelę.

Lp.	Rodzaj usług
(według umów 
z wykonawcami)	Koszt brutto w zł
(dla podatników VAT podajemy koszt netto)	Nazwa firmy	

				

				
Razem		
/tabelę należy wypełnić w sytuacji, gdy wybór wykonawcy został już dokonany  tj. została podpisana umowa/

Dnia 			
      								 	Podpis i pieczęć osoby/osób
składającej/ych oświadczenie woli w imieniu Wnioskodawcy

2.	OŚWIADCZENIE O POSIADANIU ŚRODKÓW WŁASNYCH

Oświadczam, że w budżecie ………………. zatwierdzonym uchwałą Rady Gminy/Powiatu/Sejmiku nr…………………………………………………………... z dnia……………………… zarezerwowane zostały środki własne w wysokości …………………………………zł na realizację zadania objętego wnioskiem.

…………….………………………………...
Dnia ……………………….	
							Podpis i pieczęć osoby/osób
składającej/ych oświadczenie woli 
w imieniu Wnioskodawcy

3.	O NIEZALEGANIU Z PŁATNOŚCIĄ KAR

Oświadczam, że w związku z wystąpieniem do Wojewódzkiego Funduszu Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej w Warszawie o udzielenie pożyczki/dotacji * nie zalegamy z płatnością kar za naruszenie warunków korzystania 
ze środowiska.

Dnia 			
      								 	Podpis i pieczęć osoby/osób
składającej/ych oświadczenie woli w imieniu Wnioskodawcy

4. Oświadczenia dotyczące wywiązywania się z opłacania składek do ZUS oraz niezalegania z podatkiem dla Urzędu Skarbowego 

Oświadczam(y), że nie zalegamy z opłacaniem składek dla ZUS 
TAK  (nie zalegam)		
NIE    (zalegam)		
						          odpowiednią odpowiedź zaznaczyć „X”

Oświadczam(y), że nie zalegamy z podatkiem dla Urzędu Skarbowego. 
TAK  (nie zalegam)		
NIE  (zalegam)		
						          odpowiednią odpowiedź zaznaczyć „X”

Dnia 			
      								 	Podpis i pieczęć osoby/osób
składającej/ych oświadczenie woli w imieniu Wnioskodawcy

5.	ZOBOWIĄZANIE DO INFORMOWANIA O UZYSKANYM WSPARCIU ZE ŚRODKÓW FUNDUSZU (jeżeli dotrzymanie warunków punktu 1 jest niemożliwe, należy wypełnić punkt 2).

a)	Oświadczam, że w przypadku podpisania z Funduszem umowy na dofinansowanie ww. zadania, zobowiązuję się do zamieszczenia, zgodnej z instrukcją umieszczoną na stronie internetowej Funduszu (www.wfosigw.pl) lub w regulaminie programu/konkursu, informacji o uzyskanym dofinansowaniu na warunkach wymienionych w umowie dofinansowania.

Dnia 			
      								 	Podpis i pieczęć osoby/osób
składającej/ych oświadczenie woli w imieniu Wnioskodawcy

ALTERNATYWNIE

b)	Oświadczam, że w przypadku podpisania z Funduszem umowy na dofinansowanie zadania nie będzie możliwe zamieszczenie, zgodnej z instrukcją zamieszczoną na stronie internetowej Funduszu (www.wfosigw.pl) lub w regulaminie programu/konkursu, informacji na temat uzyskanego dofinansowania ze środków Funduszu ze względu na:

W związku z powyższym proponuję następującą formę informacji o udzielonym dofinansowaniu przez Fundusz:

Dnia 			
      								 	Podpis i pieczęć osoby/osób
składającej/ych oświadczenie woli w imieniu Wnioskodawcy

6.	OŚWIADCZENIE O PRZESTRZEGANIU PRZEPISÓW PRAWO BUDOWLANE:
Oświadczam, że realizacja zadania objętego przedmiotowym wnioskiem odbyło się/odbywa się/odbywać się będzie* zgodnie z przepisami Ustawy z dnia 7 lipca 1994 roku Prawo budowlane (Dz.U10.243.1623 z późn. zm)

Dnia 			
      								 	Podpis i pieczęć osoby/osób
składającej/ych oświadczenie
woli w imieniu Wnioskodawcy

7.	OŚWIADCZENIE O POSIADANYM PRAWIE DO DYSPONOWANIA NIERUCHOMOŚCIĄ 

Oświadczam(y), że posiadam(y) prawo do zrealizowania zadania na/w* nieruchomości objętej wnioskiem oznaczonej w rejestrze gruntów jako działka nr……………………..………………….. przy ul.…………………………………………… wynikające z tytułu:
1)	własności*
2)	współwłasności*
3)	użytkowania wieczystego*
4)	dzierżawy*
5)	inne (wymienić) *
zgodnie z dokumentem …………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………….
(podać rodzaj, oznaczenie oraz datę wydania dokumentu)

Dnia 			
      								 	Podpis i pieczęć osoby/osób
składającej/ych oświadczenie
woli w imieniu Wnioskodawcy

8.	OŚWIADCZENIE O PRZEPROWADZENIU KONTROLI ZADANIA:

Oświadczam, że wyrażam zgodę na przeprowadzenie kontroli realizacji zadania objętego przedmiotowym wnioskiem, przez przedstawicieli Wojewódzkiego Funduszu Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej w Warszawie na każdym etapie jego realizacji.

Dnia 			
      								 	Podpis i pieczęć osoby/osób
składającej/ych oświadczenie
woli w imieniu Wnioskodawcy

Potwierdzam(y) prawdziwość danych i informacji podanych we wniosku. Jednocześnie oświadczam(y), iż w sytuacji poświadczenia nieprawdy zobowiązuję(jemy) 
się do naprawienia powstałej z tego tytułu szkody.  

Dnia 			
      								 	Podpis i pieczęć osoby/osób
składającej/ych oświadczenie
woli w imieniu Wnioskodawcy

UWAGA:	niekompletne ( nieuzupełnione) wnioski nie będą rozpatrywane.
- 	Prosimy o dokładne i czytelne wypełnienie niniejszego wniosku, parafowanie stron oraz o załączenie wszystkich wymaganych dokumentów.
- 	Środki Funduszu przyznawane są zgodnie z „Zasadami udzielania i umarzania pożyczek oraz udzielania dotacji ze środków Wojewódzkiego Funduszu Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej w Warszawie” oraz ogłaszanymi regulaminami programów/konkursów.

VI. WYMAGANE ZAŁĄCZNIKI DO WNIOSKU:

	WYPEŁNIA WFOŚIGW	
Lp.	DOKUMENT	jest	brak	Data uzupełnienia/
uwagi	
1.	Harmonogram rzeczowo – finansowy sporządzony w oparciu o kosztorys inwestorski lub wynik przetargu (Załącznik nr 1)				
2.	Dokumenty potwierdzające wydatkowanie środków i wykonanie prac (zgodnie z harmonogramem rzeczowo – finansowym): faktury, przelewy, rachunki, protokoły itp.				
3.	Dokumenty potwierdzające finansowanie ze źródeł zewnętrznych (umowy, promesy lub inne Potwierdzające w sposób wiarygodny zbilansowanie zadania).				
4.	Kosztorys zadania lub inne dokumenty na podstawie których określono koszty zadania (w przypadku przedłożenia kosztorysu należy przy pozycji Kosztorysu podać numer pozycji z harmonogramu, w której dany element jest uwzględniony).				
5.	Umowy  z  wykonawcami/dostawcami (jeżeli zostały już zawarte)				
6.	Oświadczenia i formularze dotyczące pomocy publicznej (Załącznik Nr  3).				
7.	Informację z Urzędu Marszałkowskiego o wywiązywaniu się z obowiązku uiszczania opłat za gospodarcze korzystanie ze środowiska (ważne 12 miesięcy od daty wystawienia). W przypadku gdy z informacji wynika, iż wnioskodawca lub jednostki mu podległe nie figuruje w bazie płatników, należy wyjaśnić przyczyny.				
8.	Uchwałę Rady Gminy/Powiatu w sprawie zaciągnięcia pożyczki z WFOŚiGW w Warszawie.(dot. Pożyczki)				
9.	Opinię Regionalnej Izby Obrachunkowej nt. możliwości spłaty pożyczki przez wnioskującą Gminę/Powiat/Województwo.( dot. Pożyczki)				
10.	Akt powołania osób uprawnionych do zaciągania zobowiązań finansowych  i wekslowych  oraz ich ewentualne pełnomocnictwa. Pełnomocnictwo  w przypadku pożyczki musi zawierać wyraźne upoważnienie do zaciągania zobowiązań wekslowych osób reprezentujących Wnioskodawcę.				
11.	Kserokopie prawomocnych decyzji administracyjnych (jeśli są wymagane) potwierdzone za zgodność z oryginałem.				
12.	Odstępstwa od Instrukcji Promocji Funduszu				
13.	Inne wskazane przez WFOŚiGW w Warszawie				

………………………				    ……………………………………
data i podpis z pieczątka pracownika			    data i podpis z pieczątką Dyrektora Wydziału	

VII. DANE RZECZOWE I EKOLOGICZNE ZADAŃ Z ZAKRESU OCHRONY WÓD I GOSPODARKI WODNEJ

1.	Lokalizacja inwestycji 

Powiat:	Gmina:	
Lokalizacja zadania w układzie przyrodniczym: 
	
Lokalizacja zadania w układzie zlewniowym:

2.	Informacja nt. dokumentów programowych gminy/powiatu*:

•	Program ochrony środowiska - przyjęty ……………………………………………...…………………………………………………....
/podać numer i datę decyzji właściwego organu/	

a.	czy realizowane zadanie zostało ujęte w gminnym Programie ochrony środowiska

TAK		
NIE		

3.	Procent skanalizowania/ zwodociągowania Gminy

Procent zwodociągowania gminy		
Procent skanalizowania gminy		

4.	Charakterystyka przyrodniczo - ekologiczna terenu, na którym realizowana jest inwestycja

a.	czy realizowane zadanie znajduje się na obszarze objętym formą ochrony przyrody, zgodnie z ustawą z dnia 16 kwietnia 2004r.o ochronie przyrody (Dz. U. z 2009r. Nr 151 poz. 1220 z późn. zm.)? 
TAK		
NIE		
Odpowiednie zaznaczyć X

b.	należy wypełnić w przypadku zaznaczenia odpowiedzi TAK w pkt a. (poniższe informacje należy udokumentować przedstawiając odpowiedni dokument odniesienia wraz z załącznikiem graficznym)
Nazwa obszaru objętego formą ochrony przyrody 		
Procentowy udział terenu, na którym realizowane jest zadanie w wymienionym powyżej obszarze		

5.	Powierzchnia gminy/powiatu objęta ochroną obszarową NATURA 2000

Procentowa powierzchnia gminy/powiatu objęta ochroną obszarową NATURA 2000		

6.	Ujęcie zadania w następujących dokumentach i programach strategicznych: strategia województwa mazowieckiego, wojewódzki program ochrony środowiska, wojewódzki program inwestycyjny, Krajowy Program Oczyszczania Ścieków Komunalnych, Program małej retencji wodnej dla województwa mazowieckiego

TAK		
NIE		
Odpowiednie zaznaczyć X

a.	należy wypełnić w przypadku zaznaczenia odpowiedzi TAK (podać w jakim dokumencie zadanie zostało ujęte - poniższe informacje należy udokumentować przedstawiając odpowiedni fragment dokumentu odniesienia)

7.	Cel zadania (uzasadnienie dla realizacji przedsięwzięcia)

7.	Czy realizowane zadanie znajduje się na obszarze aglomeracji

TAK		
NIE		
Odpowiednie zaznaczyć X

a.	należy wypełnić w przypadku zaznaczenia odpowiedzi TAK (poniższe informacje należy udokumentować przedstawiając odpowiedni dokument odniesienia wraz z załącznikiem graficznym)

Nazwa aglomeracji		
Numer załącznika KPOŚK		
Numer i data wydania decyzji administracyjnej wyznaczającej aglomerację		

8.	Opis stanu istniejącego /charakterystyka stosowanych technologii, urządzeń, ocena funkcjonujących urządzeń chroniących środowisko z podaniem przyczyn niespełnienia obowiązujących wymagań/:

9.	Opis wnioskowanego zadania***
Dane techniczne:
9.1.	 Kanalizacja sanitarna**
a)	Średniodobowa ilość ścieków przyjętych do oczyszczalni w wyniku realizacji zadania będącego przedmiotem wniosku [m3/d] ………………………………………
b)	równoważną liczbę mieszkańców RLM ………………………………………………..
c)	długość kanalizacji będąca przedmiotem wniosku ..............................[mb]
w tym:
-	kanalizacja grawitacyjna (dł. w mb w rozbiciu na średnice)…………...………………
-	kanalizacja ciśnieniowa (dł. w mb w rozbiciu na średnice)……..……...………………
-	kanalizacja podciśnieniowa (dł. w mb w rozbiciu na średnice)………...………………
a)	 przepompownie (szt.) ………………………………….
b)	 odbiornik ścieków ……………………………………………………………………..
c)	 stworzenie możliwości wykonania……………………….(szt.) przyłączy
d)	 ilość zlikwidowanych szamb ......... (szt.) 
e)	 liczba podłączonych posesji ………… (szt.) na dzień osiągnięcia efektu ekologicznego
f)	inne informacje 
g)	

	
            9.2. Podłączenia budynków do zbiorczej sieci kanalizacji sanitarnej**
a)	przyłącza do budynków……………………...[szt.]
b)	długość przyłączy: 
- grawitacyjnych……………………………[mb]
- ciśnieniowych……………………………..[mb]
c)	równoważna liczba mieszkańców korzystających z podłączeń…………..…….[RLM]
d)	średniodobowa ilość ścieków przyjętych do oczyszczalni w wyniku realizacji zadania będącego przedmiotem wniosku ……………………………………………….. [m3/d]
e)	liczba zlikwidowanych bezodpływowych zbiorników na ścieki w wyniku realizacji zadania…………………[szt.]
f)	odbiornik ścieków: ………………….
g)	inne informacje (opis sieci kanalizacji sanitarnej do której planuje się wykonanie podłączeń - w przypadku istniejącej kanalizacji podać obecny stopień jej wykorzystania; w przypadku nowobudowanej należy podać planowany termin zakończenia i przekazania do eksploatacji oraz w jakim stopniu sieć zostanie wykorzystana w wyniku realizacji zadania będącego przedmiotem wniosku)

	
          9.3. Kanalizacja deszczowa**
a) długość kanalizacji  będąca przedmiotem wniosku ..............................[mb]
b) powierzchnia zlewni (wg projektu)……………………….[ha]
c) odbiornik ścieków: ……………………………………….
d) inne informacje

	 9.4. Oczyszczalnia ścieków**
a) docelowa przepustowość projektowanej/modernizowanej oczyszczani ścieków Q [m3/d]	
b) równoważna liczba mieszkańców RLM wg projektu .............................................................
c) przepustowość projektowanej/modernizowanej oczyszczani ścieków na dzień osiągnięcia efektu ekologicznego Q [m3/d]	
d) równoważna liczba mieszkańców RLM na dzień osiągnięcia efektu ekologicznego ..........
e) średniodobowa ilość ścieków oczyszczonych na dzień osiągnięcia efektu ekologicznego [m3/d] …..………….…

– skrócony opis technologii z uwzględnieniem ciągu technologicznego

	 9.5. Podczyszczalnia ścieków**
a) docelowa przepustowość projektowanej/modernizowanej podczyszczani ścieków 
Q [m3/d]	

– skrócony opis technologii z uwzględnieniem ciągu technologicznego

9.6.	 Przydomowe oczyszczalnie ścieków**
a)	budowa przydomowych oczyszczalni ścieków [szt.] ………………………………….,
b)	przepustowość oczyszczalni ścieków [m3/d]……………………………………………..,
c)	równoważna liczba mieszkańców korzystających z oczyszczalni [RLM]…………………..,
d)	liczba zlikwidowanych bezodpływowych zbiorników na ścieki w wyniku realizacji zadania [szt.]………………………………………………………………………………………..,

9.7.	 Sieć wodociągowa**
a)	długość sieci wodociągowej (w mb) ……………………………………………………
b)	stworzenie możliwości wykonania……………………………………….(szt.) przyłączy 
c)	liczba podłączonych posesji……………..(szt.)  na  dzień  osiągnięcia efektu ekologicznego
d)	źródło zasilania w wodę …………………………………………………………….…..
e)	inne informacje
f)	

Czy na terenie objętym wnioskiem rozwiązana jest gospodarka ściekowa 
TAK		
NIE		
Odpowiednie zaznaczyć X
a.	w przypadku zaznaczenia odpowiedzi TAK (podać sposób rozwiązania gospodarki ściekowej)
b.	

b.	w przypadku zaznaczenia odpowiedzi NIE (podać w jakim dokumencie został ujęty sposób rozwiązania gospodarki ściekowej wraz z terminem realizacji - poniższe informacje należy udokumentować przedstawiając odpowiedni fragment dokumentu odniesienia)

8.	Cel zadania (uzasadnienie dla realizacji przedsięwzięcia)

	9.8. Stacja uzdatniania wody i ujęcia wód**
a)	Max. wydajność stacji uzdatniania wody (m3/d) ………………………………..
– skrócony opis technologii z uwzględnieniem ciągu technologicznego

9.9.	 Przedsięwzięcia związane z ochroną przeciwpowodziową**
(np. budowa wałów przeciwpowodziowych, budowle i urządzenia wodne, regulacja rzek - podać dł. w km)
a.	

…………………………………………………………………………………………………

9.10.	Zbiorniki retencyjne**
a.	poniższe informacje należy udokumentować przedstawiając odpowiednią dokumentację

Rodzaj efektu 	Jednostka miary	Ilość	Opis lub uwagi	
Budowa zbiorników retencyjnych 	szt.			
powierzchnia zbiornika 	ha			
pojemność całkowita zbiornika	tys. m3			
Modernizacja i/lub rozbudowa zbiorników retencyjnych	szt.			
powierzchnia zbiornika 				
przed modernizacją/rozbudową	ha			
po modernizacji/rozbudowie	ha			
pojemność całkowita zbiornika				
przed modernizacją/rozbudową	tys. m3			
po modernizacji/rozbudowie	tys. m3			
Budowle hydrotechniczne	szt.			
Pojemność rezerwy przeciwpowodziowej zbiornika	tys. m3			
Powierzchnia obszaru, na którym wzrośnie bezpieczeństwo powodziowe	ha			
Liczba mieszkańców objętych ochroną przed powodzią	liczba osób			
Regulacja stosunków wodnych	ha			
Inne 				

b.	dodatkowe efekty (jeżeli występują, należy przedstawić je w formie opisowej)

9.11. Modernizacja i odbudowa urządzeń wodnych i obiektów melioracji   podstawowej i szczegółowej (ochrona terenów zurbanizowanych przed nadmiarem wód podsiąkowych i opadowych)**
a)	modernizacja i/lub odbudowa urządzeń  i obiektów melioracyjnych………..[szt.]
b)	modernizacja i/lub odbudowa kanałów i rowów…………….[mb]
c)	powierzchnia terenów zurbanizowanych objęta ochroną………………[ha]
d)	dodatkowe efekty (jeżeli występują, należy przedstawić je w formie opisowej)

e)	opis obiektów i urządzeń wchodzących w skład zadania i ich charakterystyka 

     9.12. Sprzęt**
    a) samochody/pojazdy do czyszczenia i udrażniania kanalizacji, koparko-ładowarki na   
    potrzeby oczyszczalni ścieków
b) do utrzymywania urządzeń służących zabezpieczeniu przeciwpowodziowemu  (specjalistyczne maszyny, sprzęt i osprzęt służący odbudowie remontom i utrzymaniu urządzeń wodnych wraz z budowlami związanymi z nimi funkcjonalnie wykorzystywanymi dla celów ochrony terenu przed powodzią, zalaniem czy nadmiernym uwilgoceniem):

parametry techniczne:
a)	

b)	
cele wykorzystania sprzętu wymienionego powyżej
b)	

      9.13. Inne przedsięwzięcia**

** wypełnić część dotyczącą realizowanego zadania
*** dopuszcza się możliwość usunięcia elementów nie dotyczących realizowanego zadania

10.	Opis wybranej technologii i proponowanych rozwiązań technicznych wraz 
z uzasadnieniem

11.	Stan formalno- prawny przygotowania zadania (informacje na temat posiadanych 
i przewidywanych do uzyskania uzgodnień oraz decyzji administracyjnych wymaganych do jego realizacji).
•	pozwolenie na budowę/zgłoszenie	

	prawomocne	

	
•	pozwolenie wodno-prawne

	prawomocne	

	
•	……………………………….	

	prawomocne	

	

Posiadana dokumentacja poprzedzająca podjęcie decyzji o realizacji zadania

•	studium wykonalności	

	
•	ocena oddziaływania na środowisko	

	
•	dokumentacja projektowa	

	
•	ekspertyzy, audyty, opinie	

	
•	………………………………….	

	

12.	 Czy zastosowane urządzenia mają Świadectwo Weryfikacji Środowiskowych (ETV Environmental Technology Verification ) Unii Europejskiej (dotyczy monitoringu jakości wody, uzdatniania wody oraz oczyszczalni ścieków)

TAK		
NIE		

13.	Nazwa jednostki przyjmującej realizowany obiekt do eksploatacji

……………,dnia………..				…………………………………..
Podpis i pieczęć Wnioskodawcy

Oświadczam, że wszystkie informacje podane we wniosku są prawdziwe i zgodne ze stanem faktycznym. W przypadku poświadczenia nieprawdy zobowiązuję się do naprawienia powstałej z tego tytułu szkody.

……………dnia………..				…………………………………..
Podpis i pieczęć Wnioskodawcy

Załączniki do części rzeczowo - ekologicznej wniosku 

	WYPEŁNIA WFOŚIGW	
Lp.	DOKUMENT	jest	brak	Data uzupełnienia/
uwagi	
1.	Karta efektu ekologicznego (załącznik nr 2)				
2.	Kserokopie prawomocnych decyzji administracyjnych niezbędne do realizacji inwestycji:
•	pozwolenie na budowę/zgłoszenie,
•	pozwolenie wodno-prawne,
•	inne (wymienić)				
3.	Certyfikat zgodności z normą PN-EN 12566-3+A1 (urządzenia powinny posiadać znak B lub CE) - dot. budowy przydomowych oczyszczalni ścieków.				
4.	Opinia Gminy o celowości zadania (informacja o możliwościach wykonania kanalizacji lub podanie terminu planowanej realizacji kanalizacji na danym terenie oraz informację czy teren, na którym budowana jest oczyszczalnia należy do aglomeracji wymienionej w KPOŚK) dot. budowy przydomowych oczyszczalni ścieków				
5.	Uzgodniona dokumentacja techniczna (część technologiczna) – oryginał do wglądu lub kserokopia dokumentacji zawierającej zakresu rzeczowego i efektu ekologicznego (potwierdzona za zgodność z oryginałem).				
6.	Szkic/schemat poglądowy usytuowania inwestycji				
7.	Fragment dokumentu potwierdzającego ujęcie zadania w dokumentach i programach strategicznych				
8.	Dokumenty potwierdzające lokalizację inwestycji 
na obszarze objętym formą ochrony przyrody, zgodnie z ustawą z dnia 16 kwietnia 2004r.o ochronie przyrody 
(Dz. U. z 2009r. Nr 151 poz. 1220 z późn. zm.)				
9.	Fragment dokumentu w jakim został ujęty sposób rozwiązania gospodarki ściekowej wraz z terminem realizacji - dot. budowy sieci wodociągowej				
10.	Kserokopia decyzji administracyjnej wyznaczająca aglomerację wraz z załącznikiem graficznym – dot. budowy sieci kanalizacji sanitarnej, budowy oczyszczalni ścieków i podłączeń budynków do sieci kanalizacyjnej				
11.	Oświadczenie wnioskodawcy, że sprzęt będzie wykorzystywany do prac prowadzonych przy utrzymaniu urządzeń służących zabezpieczeniu przeciwpowodziowemu w czasie nie mniejszym niż 80% przepracowanych ogółem godzin w okresie trwałości - dot. zakupu sprzętu do utrzymywania urządzeń służących zapobieganiu skutkom powodzi				

………………………				    ……………………………………
data i podpis z pieczątka pracownika	 data i podpis z pieczątką Dyrektora Wydziału	

Uwagi dotyczące części rzeczowo - ekologicznej wniosku 

1.	VIII punkt wniosku należy dokładnie wypełnić i parafować na każdej stronie.
2.	Do wniosku należy załączyć wszystkie wymagane dokumenty.
3.	W celu udokumentowania wykonania zadania w pełnym zakresie oraz osiągnięcia efektu ekologicznego po zakończeniu realizacji inwestycji wymagane będą dokumenty wymienione w kartach efektu ekologicznego.