dnia,	
Nr i data wpływu do kancelarii

Nr wniosku w PROLAN							           Znak sprawy w PROLAN

WOJEWÓDZKI FUNDUSZ OCHRONY
ŚRODOWISKA I GOSPODARKI WODNEJ
ul. Ogrodowa 5/7, 00-893 Warszawa

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE W FORMIE POŻYCZKI/DOTACJI*
DLA PRZEDSIĘBIORCÓW ORAZ INNYCH OSÓB PRAWNYCH POSIADAJACYCH ZDOLNOŚĆ DO ZACIĄGANIA ZOBOWIĄZAŃ FINANSOWYCH

WNIOSKODAWCA (nazwa i adres z kodem pocztowym)

Telefony 	 fax 	

NIP	REGON	

Dane osoby wyznaczonej do kontaktów ze strony Wnioskodawcy

Imię: 	 nazwisko: 	 stanowisko: 	
Telefon(y) 	 tel. komórkowy 	 fax 	
e-mail: 	

NAZWA ZADANIA:

ZADANIE REALIZOWANE W RAMACH PROGRAMU WFOŚiGW w Warszawie: 

LOKALIZACJA ZADANIA:
Powiat:	Gmina:	
Miejscowość	Obiekt/ Nr działki	

I. DANE FINANSOWE:

Wysokość dofinansowania w formie: 

1) dotacji 	 [PLN]
2) pożyczki 	 [PLN]

1.	Wnioskowana kwota pożyczki/dotacji*		

2.	Okres spłaty pożyczki *		

3.	Okres karencji  *		

4.	Terminy wypłat i wysokość transz pożyczki	
Wysokość transz pożyczki	Termin wypłaty
dd/mm/rrrr	
I transza			
II transza			
III transza			

5.	Terminy wypłat i wysokość transz dotacji	
Wysokość transz dotacji	Termin wypłaty
dd/mm/rrrr	
I transza			
II transza			
III transza			

6.	Proponowane terminy spłaty oraz wysokość rat pożyczki*	
Lp.	Kwota	Data	

			

7.	Proponowana forma zabezpieczenia pożyczki	
a.	Weksel własny in blanco wraz z deklaracja wekslową	X	
b.	Hipoteka (w przypadku zabudowanej nieruchomości wraz z cesją praw 
z polisy ubezpieczeniowej)		
c.	Zastaw rejestrowy wraz z cesją praw z polisy ubezpieczeniowej		
d.	Przewłaszczenie rzeczy oznaczonych co do tożsamości wraz z cesją praw z polisy ubezpieczeniowej		
e.	Gwarancja bankowa należytego wykonania umowy, nieodwołalna, bezwarunkowa, niezależna od ważności i skutków prawnych umowy		
f.	Lokata kaucyjna na koncie WFOŚiGW w Warszawie		
g.	Blokada środków na rachunku bankowym w równowartości kwoty pożyczki – przelew wierzytelności z umowy terminowego rachunku bankowego		
h.	Poręczenie		
i.	Ubezpieczenie pożyczki		
j.	Inne proponowane formy zabezpieczenia 		

8.	Szczegółowy opis drugiej formy proponowanego zabezpieczenia	

Fundusz zastrzega sobie prawo do powierzenia bankowi badania zdolności kredytowej Wnioskodawcy oraz efektywności zaproponowanych zabezpieczeń. Wnioskodawca zobowiązany jest do współpracy z bankiem w przedmiotowej sprawie.

II. DANE WNIOSKODAWCY:

1) Status prawny

2) Kierownik jednostki: 

Imię: 	 nazwisko: 	 stanowisko: 	

3) Osoby upoważnione do podpisywania umów (składania oświadczeń woli lub/i zaciągania zobowiązań wekslowych):

Imię: 	 nazwisko: 	 stanowisko: 	
Imię: 	 nazwisko: 	 stanowisko: 	
Imię: 	 nazwisko: 	 stanowisko: 	

UWAGA: Fundusz może uwarunkować rozpatrzenie wniosku złożeniem przez osoby kierujące jednostką (członków Zarządu, właściciela) upoważnienia dla Funduszu, w celu sprawdzenia zapisów w Krajowym Rejestrze Długów.

4) Nazwa banku i numer rachunku Wnioskodawcy na który mają być przekazane środki WFOŚiGW:

    Nazwa banku i numer rachunku podstawowego Wnioskodawcy:

III. OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE SPOSOBU ROZLICZANIA PODATKU  VAT:

Kwota podatku VAT zapłacona w związku z realizacją zadania, którego dotyczy wniosek, będzie podlegać rozliczeniu z Urzędem Skarbowym (zwrot podatku VAT): 

TAK   (rozliczane z WFOŚiGW będą kwoty netto)		
NIE     (rozliczane z WFOŚiGW będą kwoty brutto)		
						          odpowiednią odpowiedź zaznaczyć „X”

Dnia 			
      								 	Podpis i pieczęć osoby/osób
składającej/ych oświadczenie 
woli w imieniu Wnioskodawcy

IV. CHARAKTERYSTYKA ZADANIA PODLEGAJĄCEGO DOFINANSOWANIU 

Data rozpoczęcia zadania

	 Data zakończenia zadania

	Data osiągnięcia efektu ekologicznego

1) Zaawansowanie zadania (na dzień złożenia wniosku)
a) rzeczowe (charakterystyka, a także szacunkowy % zaawansowania zadania)

b) finansowe - 	 [PLN] (jak w kolumnie 5 harmonogramu rzeczowo - finansowego)
koszty zafakturowane - 	[PLN], w tym zapłacone 	[PLN]
Należy udokumentować poniesione koszty (kopie faktur/rachunków oraz potwierdzenia przelewów).

2)	Konstrukcja finansowa całego zadania zgodnie z harmonogramem rzeczowo – finansowym (netto/brutto)*:
Koszt całkowity zadania 		 [PLN]
Koszt kwalifikowany zadania 		 [PLN]

[PLN]
PONIESIONE OGÓŁEM	DO PONIESIENIA OGÓŁEM	
Środki finansowe w latach

Źródła finansowania	201 	
(do końca roku
poprzedzającego
złożenie
wniosku)	201.... (w bieżącym roku do dnia złożenia wniosku)	201 	
(w roku złożenia
wniosku)	201 	
(w latach następnych)	

1. Środki własne					
2. POŻYCZKI w tym:					
- NFOŚiGW					
- WFOŚiGW					
- Bank					
3. DOTACJE w tym:					
- NFOŚiGW					
- WFOŚiGW					
4. Pozostałe według źródła pochodzenia (wymienić)
					
RAZEM					

Załączyć pisemne potwierdzenie finansowania ze źródeł zewnętrznych z określeniem warunków na których zostały one przyznane.

……………………………dnia…………..	             ………………………………………	
(miejscowość)	Podpis i pieczęć osoby/osób składającej/ych oświadczenie woli w imieniu Wnioskodawcy	

V. OŚWIADCZENIA WNIOSKODAWCY DOTYCZĄCE REALIZACJI ZADANIA OBJĘTEGO PRZEDMIOTOWYM WNIOSKIEM.

1. OŚWIADCZENIE W SPRAWIE WYBORU DOSTAWCÓW/WYKONAWCÓW:	

a)	Składa wnioskodawca będący zamawiającym w rozumieniu art. 3 ust. 1 ustawy Prawo zamówień publicznych tzw. „sektorowy” udzielający zamówienia o wartości przekraczającej kwoty określonej w przepisach wydanych na podstawie art. 11 ust. 8 ustawy Pzp:

Oświadczam, że przy udzielaniu zamówień stosowałem/stosuję/będę stosował* przepisy ustawy Prawo zamówień publicznych (tj.: Dz. U. z 2010 r., Nr 113, poz. 759, z późn. zm.)

Dnia 			
      								 Podpis i pieczęć osoby/osób składającej/ych oświadczenie 
woli w imieniu Wnioskodawcy

b)	Składa wnioskodawca nie będący zamawiającym w rozumieniu art. 3 ust. 1 ustawy Prawo zamówień publicznych lub zamawiający tzw. „sektorowy” (będący co do zasady zamawiającym z art. 3 ust. 1 ustawy Pzp) ale udzielający zamówienia o wartości nie przekraczającej kwoty określonej w przepisach wydanych na podstawie art. 11 ust. 8 ustawy Pzp:

Oświadczam, że przy udzielaniu zamówień stosowałem/stosuję/będę stosował* zasady równego traktowania, uczciwej konkurencji i przejrzystości, o których mowa w art. 3 ust. 3 ustawy Pzp, poprzez zawieranie umów w formie pisemnej oraz przy zastosowaniu procedury:
•	tzw. „rozeznania rynku” do 60.000 zł wartości szacunkowej zamówienia.
•	w drodze przetargu, o których mowa w art. 701 – 705 Kodeksu cywilnego powyżej 60.000 zł wartości szacunkowej zamówienia 

……………………..							………..………..………..
Dnia		 							 Podpis i pieczęć osoby/osób
 składającej/ych oświadczenie 
woli w imieniu Wnioskodawcy

UWAGA!
Szczegółowy opis procedury wyboru wykonawców (poza PZP), znajduje się w Zaleceniach dotyczących procedur zawierania umów jakie powinni stosować beneficjenci korzystający z dofinansowania ze środków WFOŚiGW w Warszawie, dostępnych na stronie internetowej www.wfosigw.pl. 

Jeżeli dokonano wyboru wykonawcy należy wypełnić poniższą tabelę.

Lp.	Rodzaj usług
(według umów 
z wykonawcami)	Koszt brutto w zł
(dla podatników VAT podajemy koszt netto)	Nazwa firmy	

				

				
Razem		
/tabelę należy wypełnić w sytuacji, gdy wybór wykonawcy został już dokonany  tj. została podpisana umowa/

Dnia 			
      								 	Podpis i pieczęć osoby/osób
składającej/ych oświadczenie
woli w imieniu Wnioskodawcy

2.	OŚWIADCZENIE O POSIADANIU ŚRODKÓW WŁASNYCH

Oświadczam, że posiadam  środki własne w wysokości ………………………. zł, niezbędne dla zapewnienia zbilansowania zadania, przeznaczone na pokrycie kosztów własnych. Koszty te zostaną opłacone z rachunku bankowego nr ……………………………………………. 

…………….………………………………...
Dnia ……………………….	
							Podpis i pieczęć osoby/osób
składającej/ych oświadczenie woli 
w imieniu Wnioskodawcy

3.	O NIEZALEGANIU Z PŁATNOŚCIĄ KAR

Oświadczam, że w związku z wystąpieniem do Wojewódzkiego Funduszu Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej w Warszawie o udzielenie pożyczki/dotacji * nie zalegamy z płatnością kar za naruszenie warunków korzystania 
ze środowiska.

Dnia 			
      								 	Podpis i pieczęć osoby/osób
składającej/ych oświadczenie woli w imieniu Wnioskodawcy

4.	Oświadczenia dotyczące wywiązywania się z opłacania składek do ZUS oraz niezalegania z podatkiem dla Urzędu Skarbowego 

Oświadczam(y), że nie zalegamy z opłacaniem składek dla ZUS 
TAK  (nie zalegam)		
NIE    (zalegam)		
						          odpowiednią odpowiedź zaznaczyć „X”

Oświadczam(y), że nie zalegamy z podatkiem dla Urzędu Skarbowego. 
TAK  (nie zalegam)		
NIE  (zalegam)		
						          odpowiednią odpowiedź zaznaczyć „X”

Dnia 			
      								 	Podpis i pieczęć osoby/osób
składającej/ych oświadczenie
woli w imieniu Wnioskodawcy

5.	ZOBOWIĄZANIE DO INFORMOWANIA O UZYSKANYM WSPARCIU ZE ŚRODKÓW FUNDUSZU (jeżeli dotrzymanie warunków punktu 1 jest niemożliwe, należy wypełnić punkt 2).

1)	Oświadczam, że w przypadku podpisania z Funduszem umowy na dofinansowanie ww. zadania, zobowiązuję się do zamieszczenia, zgodnej z instrukcją umieszczoną na stronie internetowej Funduszu (www.wfosigw.pl) lub w regulaminie programu/konkursu, informacji o uzyskanym dofinansowaniu na warunkach wymienionych w umowie dofinansowania.

Dnia 			
      								 	Podpis i pieczęć osoby/osób
składającej/ych oświadczenie
woli w imieniu Wnioskodawcy

ALTERNATYWNIE

2)	Oświadczam, że w przypadku podpisania z Funduszem umowy na dofinansowanie zadania nie będzie możliwe zamieszczenie, zgodnej z instrukcją zamieszczoną na stronie internetowej Funduszu (www.wfosigw.pl) lub w regulaminie programu/konkursu, informacji na temat uzyskanego dofinansowania ze środków Funduszu ze względu na:

W związku z powyższym proponuję następującą formę informacji o udzielonym dofinansowaniu przez Fundusz:

Dnia 			
      								 	Podpis i pieczęć osoby/osób
składającej/ych oświadczenie
woli w imieniu Wnioskodawcy

6.	OŚWIADCZENIE O PRZESTRZEGANIU PRZEPISÓW PRAWO BUDOWLANE:
Oświadczam, że realizacja zadania objętego przedmiotowym wnioskiem odbyło się/odbywa się/odbywać się będzie* zgodnie z przepisami Ustawy z dnia 7 lipca 1994 roku Prawo budowlane (Dz.U10.243.1623 z późn. zm)

Dnia 			
      								 	Podpis i pieczęć osoby/osób
składającej/ych oświadczeni
woli w imieniu Wnioskodawcy

7.	OŚWIADCZENIE O POSIADANYM PRAWIE DO DYSPONOWANIA NIERUCHOMOŚCIĄ
Oświadczam(y), że posiadam(y) prawo do zrealizowania zadania na/w* nieruchomości objętej wnioskiem oznaczonej w rejestrze gruntów jako działka nr……………………..………………….. przy ul.…………………………………………… wynikające z tytułu:
1)	własności*
2)	współwłasności*
3)	użytkowania wieczystego*
4)	dzierżawy*
5)	inne (wymienić) *

zgodnie z dokumentem …………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………….
(podać rodzaj, oznaczenie oraz datę wydania dokumentu)

Dnia 			
      								 	Podpis i pieczęć osoby/osób
składającej/ych oświadczenie
woli w imieniu Wnioskodawcy

8.	OŚWIADCZENIE O PRZEPROWADZENIU KONTROLI ZADANIA:

Oświadczam, że wyrażam zgodę na przeprowadzenie kontroli realizacji zadania objętego przedmiotowym wnioskiem, przez przedstawicieli Wojewódzkiego Funduszu Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej w Warszawie na każdym etapie jego realizacji. 

Dnia 			
      								 	Podpis i pieczęć osoby/osób
składającej/ych oświadczenie
woli w imieniu Wnioskodawcy

Potwierdzam(y) prawdziwość danych i informacji podanych we wniosku. Jednocześnie oświadczam(y), iż w sytuacji poświadczenia nieprawdy zobowiązuję(jemy) 
się do naprawienia powstałej z tego tytułu szkody.  

Dnia 			
      								 	Podpis i pieczęć osoby/osób
składającej/ych oświadczenie
woli w imieniu Wnioskodawcy

VI. POZOSTAŁE DANE FINANSOWE

I.	Opis działalności gospodarczej Wnioskodawcy

1.	Data rozpoczęcia działalności		

2.	Sektor, w którym prowadzona jest działalność		

Liczba zatrudnionych pracowników w dniu złożenia wniosku oraz na koniec dwóch
poprzednich lat

II.	Informacje o zaciągniętych pożyczkach, kredytach, dotacjach i udzielonych poręczeniach 

1.	Niespłacone kredyty i pożyczki (wg. stanu w dniu wypełnienia wniosku)	
a.	Przeznaczenie kredytu/pożyczki	

b.	Nazwa i siedziba kredytodawcy/pożyczkodawcy 	

c.	Niespłacona kwota kredytu/ pożyczki [tys. zł]	

d.	Harmonogram spłaty kredytu/pożyczki wraz z odsetkami 	
………..r.		
………..r.		
………..r.		
………..r.		
………..r.		
e.	prawne formy zabezpieczenia w/w zobowiązań	

2.	Udzielone poręczenia	
a.	Nazwa i siedziba podmiotów, którym udzielono poręczeń 	

b.	Kwota poręczeń		
c.	Harmonogram spłaty potencjalnych zobowiązań z tytułu udzielonych poręczeń 	
………..r.		
………..r.		
………..r.		
………..r.		
………..r.		
3.	Zestawienie należności na dzień złożenia wniosku, ze szczególnym uwzględnieniem należności przeterminowanych powyżej 180 dni	

III.	Sytuacja finansowa wnioskodawcy – dane za ostatnie dwa lata i w roku złożenia wniosku oraz planowane na okres spłaty wnioskowanej pożyczki (zgodnie z informacjami podanymi w pkt 1 wniosku tj. DANE FINANSOWE)
Wyszczególnienie 	2012 r.	2013 r.	Planowany w roku 2014 r. 	Planowany w roku 2015r.	Planowany w roku ….(okres spłaty)  	
1.Przychody ogółem:						
a) przychody ze sprzedaży produktów i usług						
b) przychody ze sprzedaży towarów i materiałów						
c) pozostałe przychody operacyjne						
d) przychody finansowe						
2.Koszt ogółem z tego:						
a) koszty działalności operacyjnej						
b) w tym: amortyzacja						
c) pozostałe koszty operacyjne						
d) koszty finansowe						
e) w tym: odsetki od pożyczek						
3.Wynik finansowy brutto zysk (+), strata (-)						
4.Wynik finansowy netto zysk (+), strata (-)						
5.Zdolność do rozwoju						
6.Rentowność majątku (ROA)
 wynik finansowy netto x 100
         aktywa ogółem					
	
7.Rentowność netto
  wynik finansowy netto x 100
         przychody ogółem					
	
8.Wskaźnik płynności finansowej I stopnia
 aktywa obrotowe - należności z tyt. dostaw i usług powyżej 12 msc.
zobowiązania krótkoterm. – zobowiązania krótkoterm. Powyżej 12 msc.					
	
9.Wskaźnik płynności finansowej II stopnia
 aktywa obrotowe – zapasy –kr.term.RMK czynne- należ.z tyt. dostaw i usług powyżej 12 msc.
zobowiązania krótkoterm. – zobowiązania z tytułu dostaw i usług powyżej 12 msc.					
	
10.Złota reguła bilansowa
 (kapitały własne) + (rezerwy długoterminowe) x 100
                           aktywa trwałe 						
11.Złota reguła finansowa
  kapitały własne x 100
             kapitał obcy					

UWAGA:	niekompletne ( nieuzupełnione) wnioski nie będą rozpatrywane.
- 	Prosimy o dokładne i czytelne wypełnienie niniejszego wniosku, parafowanie stron oraz o załączenie wszystkich wymaganych dokumentów.
- 	Środki Funduszu przyznawane są zgodnie z „Zasadami udzielania i umarzania pożyczek oraz udzielania dotacji ze środków Wojewódzkiego Funduszu Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej w Warszawie” oraz ogłaszanymi regulaminami programów/konkursów.

VII. WYMAGANE ZAŁĄCZNIKI DO WNIOSKU:

	WYPEŁNIA WFOŚIGW	
Lp.	DOKUMENT	jest	brak	Data uzupełnienia/
uwagi	
1.	Harmonogram rzeczowo – finansowy sporządzony w oparciu o kosztorys inwestorski lub wynik przetargu - Załącznik nr 1				
2.	Dokumenty potwierdzające wydatkowanie środków i wykonanie prac (zgodnie
z harmonogramem rzeczowo – finansowym): faktury, przelewy, rachunki, protokoły itp.				
3.	Dokumenty potwierdzające finansowanie ze źródeł zewnętrznych (umowy, promesy lub inne potwierdzające w sposób wiarygodny zbilansowanie zadania).				
4.	Kosztorys zadania lub inne dokumenty na podstawie których określono koszty zadania (w przypadku przedłożenia kosztorysu należy przy pozycji kosztorysu podać numer pozycji z harmonogramu, w której dany element jest uwzględniony).				
5.	Umowy  z  wykonawcami/dostawcami (jeżeli zostały już zawarte)				
6.	Oświadczenia i formularze dotyczące pomocy publicznej - Załącznik Nr 3.				
7.	Informację z Urzędu Marszałkowskiego o wywiązywaniu się z obowiązku uiszczania opłat za gospodarcze korzystanie ze środowiska (ważne 12 miesięcy od daty wystawienia). W przypadku gdy z informacji wynika, iż wnioskodawca lub jednostki mu podległe nie figuruje w bazie płatników, należy wyjaśnić przyczyny.				
8.	Aktualny wypis z odpowiedniego rejestru sądowego, wypis z ewidencji działalności gospodarczej lub inny dokument określający status prawny Wnioskodawcy.				
9.	Statut, umowę spółki lub inny dokument wskazujący osoby upoważnione do składania oświadczeń woli w imieniu Wnioskodawcy oraz  ich zakres umocowania, ewentualne, wymagane zgody innych organów na zaciągnięcie wnioskowanej kwoty pożyczki i skutecznego podpisania weksla.				
10.	Akt powołania osób uprawnionych do zaciągania zobowiązań finansowych  i wekslowych  oraz ich ewentualne pełnomocnictwa. Pełnomocnictwo  musi zawierać wyraźne upoważnienie do zaciągania zobowiązań wekslowych osób reprezentujących Wnioskodawcę.				
11.	Kserokopie prawomocnych decyzji administracyjnych (jeśli są wymagane) potwierdzone za zgodność z oryginałem.				
12.	1)	Dokumenty finansowe, w tym:*
a. roczne sprawozdanie finansowe (wg wzoru F-02) za ubiegłe dwa lata wraz z raportem i opinią biegłego rewidenta (o ile bilans był badany), Bilans i Rachunek Zysków i Strat za dwa ostatnie lata; Rachunek Przepływów Pieniężnych (o ile jednostka zobowiązana jest 
do sporządzania Rachunku Przepływów),
b. F-01 w okresach kwartalnych za ostatni rok obrachunkowy, 
c. opinie banków obsługujących wszystkie rachunki bankowe Wnioskodawcy (w oryginale – ważne 3 miesiące od daty wystawienia).				
13.	Uchwała uprawnionego organu Wnioskodawcy w sprawie zaciągnięcia pożyczki ze środków WFOŚiGW w Warszawie, zgodnie ze statutem lub/i umową spółki.				
14.	W przypadku osób fizycznych prowadzących działalność gospodarczą i spółek cywilnych – zgoda współmałżonka na zaciągnięcie pożyczki.				
15.	Dokumenty dotyczące zabezpieczenia pożyczki:*
a. w przypadku gwarancji bankowej - promesa gwarancji bankowej, ewentualnie oświadczenie dotyczące warunków gwarancji,
b. w przypadku ubezpieczenia pożyczki - promesa przedsiębiorstwa ubezpieczeniowego w sprawie zakresu ubezpieczenia pożyczki,
c. w przypadku poręczenia jednostki samorządu – wstępna deklaracja poręczenia lub uchwała rady jednostki samorządu terytorialnego 
w sprawie udzielenia poręczenia,
d. w przypadku poręczenia Mazowieckiego Funduszu Poręczeń Kredytowych - promesa Funduszu w sprawie udzielenia poręczenia,
e. w przypadku hipoteki – operat szacunkowy nieruchomości (aktualny l rok), wypis z księgi wieczystej oraz dla nieruchomości zabudowanej – umowa ubezpieczenia/ polisa, w szczególnych przypadkach informacje identyfikujące nieruchomość – nr. działki, położenie, powierzchnia, nr. KW oraz  wstępną deklarację wartości nieruchomości wraz z informacją dotyczącą działu 4 – ewentualnie istniejących lub spodziewanych wpisów, na której hipoteka ma stanowić zabezpieczenie, 
f. w przypadku przewłaszczenia /zastawu rejestrowego/ środków trwałych wraz z cesją praw z polis ubezpieczeniowych - zestawienie wartości księgowej środków trwałych / faktury zakupu, umowa ubezpieczenia/ polisa/ dowód rejestracyjny				
16.	Inne wskazane przez WFOŚiGW w Warszawie				

………………………				    ……………………………………
data i podpis z pieczątka pracownika			    data i podpis z pieczątką Dyrektora Wydziału	

VIII. DANE RZECZOWE I EKOLOGICZNE ZADANIA Z ZAKRESU OCHRONY ZIEMI 
I POWIETRZA ORAZ ODNAWIALNYCH ŹRÓDEŁ ENERGII wraz ZAŁĄCZNIKAMI 

1.	Charakterystyka przyrodniczo - ekologiczna terenu, na którym realizowana jest inwestycja 

a)	Czy realizowane zadanie znajduje się na obszarze objętym formą ochrony przyrody, zgodnie z ustawą z dnia 16 kwietnia 2004r. o ochronie przyrody (Dz. U. z 2009r. 
Nr 151 poz. 1220z późn. zm.)? 

TAK		
NIE		
Odpowiednie zaznaczyć X

b)	W przypadku zaznaczenia odpowiedzi TAK w pkt. a) należy wypełnić poniższą tabelką. (poniższe informacje należy udokumentować przedstawiając odpowiedni dokument odniesienia wraz z załącznikiem graficznym)

Nazwa obszaru objętego formą ochrony przyrody 		
Procentowy udział terenu, na którym realizowane jest zadanie w wymienionym powyżej obszarze		

c)	Powierzchnia gminy/powiatu objęta ochroną obszarową NATURA 2000

Procentowa powierzchnia gminy/powiatu objęta ochroną obszarową NATURA 2000

2.	Czy realizowane zadanie ujęte jest w Wojewódzkim Planie Gospodarki Odpadami - dotyczy programu nr 2014-OZ-19

TAK		
NIE		
Odpowiednie zaznaczyć X

W przypadku zaznaczenia odpowiedzi TAK informację należy potwierdzić stosownym wyciągiem z ww. dokumentu.

3.	Stan formalno- prawny przygotowania zadania .

a)	Informacje na temat posiadanych i przewidywanych do uzyskania uzgodnień oraz decyzji administracyjnych wymaganych do jego realizacji).

•	pozwolenie na budowę/zgłoszenie	

	prawomocne	

	
				
•	……………………………….	

	prawomocne	

	

b)	Posiadana dokumentacja poprzedzająca podjęcie decyzji o realizacji zadania

•	ocena oddziaływania na środowisko	

	
•	dokumentacja projektowa	

	
•	ekspertyzy, audyty, opinie	

	
•	………………………………….	

	

4.	Czy zastosowane urządzenia mają Świadectwo Weryfikacji Środowiskowych
 (ETV Environmental Technology Verification ) Unii Europejskiej – System ETV dotyczy: mikroturbin, ogniw paliwowych, palników i kotłów na biomasę, systemów: chłodzących, skojarzonej produkcji ciepła i energii elektrycznej ogrzewania wody zasilanej energią słoneczną, pomp cieplnych, urządzeń fotowoltaicznych, energetyki wiatrowej.

TAK		
NIE		
Odpowiednie zaznaczyć X

DOTYCZY WNIOSKÓW REALIZOWANYCH W RAMACH PROGRAMU 
PN. „USUWANIE I UNIESZKODLIWANIE AZBESTU NA TERENIE WOJEWÓZDTWA MAZOWIECKIEGO” 

5.	OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE SPORZĄDZENIA I ZŁOŻENIA „INFORMACJI O WYROBACH ZAWIERAJĄCYCH AZBEST I MIEJSCU ICH WYKORZYSTANIA” 

a)	OŚWIADCZENIE dla jednostek samorządu terytorialnego i ich związków celowych.

Oświadczam, że właściciel/e, zarządca/cy i użytkownik/cy budynków objętych wnioskiem sporządzili i złożyli „Informację o wyrobach zawierających azbest i miejscu ich wykorzystania” - zgodnie z Rozporządzeniem Ministra Gospodarki z 13 grudnia 2010 roku 
w sprawie wymagań w zakresie wykorzystywania i przemieszczania azbestu oraz wykorzystywania i oczyszczania instalacji lub urządzeń, w których był lub jest wykorzystywany azbest (Dz. U. Nr 8, poz. 31).

      								
….…………………………….
      								 Podpis i pieczęć Wnioskodawcy

b)	OŚWIADCZENIE dla osób prawnych innych niż jednostki samorządu terytorialnego i ich związki celowe.

Oświadczam, że dla budynku/ów objętego/ych wnioskiem została sporządzona i złożona „Informacja o wyrobach zawierających azbest i miejscu ich wykorzystania” - zgodnie 
z Rozporządzeniem Ministra Gospodarki z 13 grudnia 2010 roku w sprawie wymagań 
w zakresie wykorzystywania i przemieszczania azbestu oraz wykorzystywania i oczyszczania instalacji lub urządzeń, w których był lub jest wykorzystywany azbest (Dz. U. Nr 8, poz. 31).

….…………………………….
      								 Podpis i pieczęć Wnioskodawcy

6.	OŚWIADCZENIE O DOKONANIU ZGŁOSZEŃ I UZYSKANIU PRAWOMOCNYCH DECYZJI ADMINISTRACYJNYCH (dotyczy jednostek samorządu terytorialnego i ich związków celowych)

Oświadczam, że właściciel/e, zarządca/cy i użytkownik/cy budynków objętych wnioskiem dokonali lub dokonają zgłoszeń bądź uzyskali lub uzyskają prawomocne decyzje administracyjne związane z zakresem wykonywanych prac od właściwych organów administracji architektoniczno-budowlanej.

 

….…………………………….
      								 Podpis i pieczęć Wnioskodawcy

SZCZEGÓŁOWA CHARAKTERYSTYKA ZADANIA 

1.	Cel zadania

2.	Opis stanu istniejącego
(opisu należy dokonać dla wybranego programu zgodnie z uwagami zamieszczonymi w poniższej tabeli)

3.	Opis realizowanego zadania, zakres rzeczowy
(opisu należy dokonać dla wybranego programu zgodnie z uwagami zamieszczonymi w poniższej tabeli)

Uwagi:
Nazwa programu	Opis stanu istniejącego (dotyczy pkt. 2)
	Opis realizowanego zadania, zakres rzeczowy 
(dotyczy pkt. 3)	
Racjonalizacja zużycia i poszanowanie energii elektrycznej 2014– 11-OA
	oprawy elektryczne (ilość sztuk), źródła światła (ilość sztuk), rodzaj źródeł światła, łączna moc stosowanych źródeł światła (kW), zużycie energii elektrycznej (kWh/rok), koszty poniesione na energię elektryczną przed modernizacją (zł/rok)
	oprawy elektryczne (ilość sztuk), źródła światła (ilość sztuk), rodzaj źródeł światła, łączna moc stosowanych źródeł światła (kW), zużycie energii elektrycznej (kWh/rok), modernizacja systemów sterowania, koszty do poniesienia na energię elektryczną po realizacji zadania (zł/rok)
	
Modernizacja oświetlenia w celu racjonalizacji zużycia energii elektrycznej przez jednostki samorządu terytorialnego 2014 – 10 - OA			
Wspieranie zadań z zakresu termomodernizacji oraz związanych z odzyskiem 
ciepła z wentylacji 2014 – 13- OA	charakterystyka stosowanych technologii  z uwzględnieniem wartości współczynników przenikania ciepła; rodzaj aktualnie eksploatowanego źródła ciepła; wartość wskaźnika zapotrzebowania na energię cieplną budynku przed termomodernizacją
	opis zadania z wyszczególnieniem zakresu przeprowadzonych prac - docieplenie ścian, dachu, stropodachu, wymiana stolarki okiennej i drzwiowej, układy wentylacyjne  
z odzyskiem ciepła,  itp.- przy uwzględnieniu współczynników przenikania przegród po termomodernizacji; wartość wskaźnika zapotrzebowania na energię cieplną budynku po termomodernizacji; czas zwrotu nakładów poniesionych na zadanie – SPBT

	
Termomodernizacja budynków JST 2014 – 12 -OA			
Wspieranie zadań z zakresu ograniczenia emisji pyłowych i gazowych w transporcie poprzez wymianę taboru 2014 – 14 - OA	charakterystyka pojazdu podlegającego wymianie
	charakterystyka pojazdu planowanego do zakupu z podaniem europejskiego standardu emisji spalin (EURO)
	
Modernizacja systemów cieplnych o niskiej sprawności i złym stanie technicznym, produkcja ciepła w kogeneracji oraz wprowadzanie nowych technologii 
w zakładach przemysłowych mających na celu ograniczenie niskiej emisji 2014 – 15 - OA	charakterystyka stosowanych technologii, urządzeń, ocena funkcjonujących urządzeń podlegających wymianie/modernizacji z podaniem przyczyn niespełnienia obowiązujących wymagań
	dane techniczne, opis wybranej technologii i proponowanych rozwiązań technicznych wraz z uzasadnieniem
	
Ograniczenia zanieczyszczeń z niskiej emisji poprzez modernizację źródeł ciepła 2014– 17 - OA	charakterystyka stosowanych technologii, urządzeń, ocena funkcjonujących urządzeń podlegających wymianie/modernizacji z podaniem przyczyn niespełnienia obowiązujących wymagań
	dane techniczne, opis wybranej technologii i proponowanych rozwiązań technicznych wraz z uzasadnieniem
	
Modernizacja źródeł ciepła przez jednostki samorządu terytorialnego w celu ograniczenia zanieczyszczeń z niskiej emisji 2014– 16 - OA			
Budowa i rozbudowa instalacji służących zagospodarowaniu odpadów 
w ramach Wojewódzkiego Planu Gospodarki Odpadami dla Mazowsza na lata 
2012-2017 z perspektywą lat 2018-2023 ze szczególnym uwzględnieniem urządzeń wytwarzających energię – 2014 -19 - OZ	charakterystyka stosowanych technologii, urządzeń, ocena funkcjonujących urządzeń podlegających wymianie/modernizacji wraz z uzasadnieniem
	dane techniczne, opis wybranej technologii i proponowanych rozwiązań technicznych wraz z uzasadnieniem
	
Usuwanie i unieszkodliwianie azbestu na terenie województwa mazowieckiego 2014– 21 - OZ	charakterystyka odpadów azbestowych przeznaczonych do utylizacji
	dane dotyczące odpadów zawierających azbest, tj. ilość odpadów azbestowych demontowanych
i unieszkodliwianych, ilość odpadów zdemontowanych przeznaczonych do unieszkodliwienia, kod odpadu itp.

	
Realizacja przedsięwzięć związanych z odzyskiem surowców wtórnych, gospodarczym wykorzystaniem odpadów oraz tworzeniem punktów selektywnego zbierania odpadów dla jednostek samorządu terytorialnego –2014- 20 - OZ	charakterystyka stosowanych technologii, urządzeń, ocena funkcjonujących urządzeń podlegających wymianie/modernizacji wraz z uzasadnieniem
	dane techniczne, opis wybranej technologii i proponowanych rozwiązań technicznych wraz
z uzasadnieniem
	
Realizacja przedsięwzięć związanych z odzyskiem surowców wtórnych, gospodarczym wykorzystaniem odpadów oraz tworzeniem punktów selektywnego zbierania odpadów 2014 - 22 - OZ			
Przedsięwzięcia związane z zamykaniem i rekultywacją składowisk 2014– 23 - OZ	charakterystyka obszaru objętego rekultywacją
	zakres rzeczowy przedsięwzięcia; opis i uzasadnienie wyboru przyjętego rozwiązania technicznego i kierunku rekultywacji	
Przedsięwzięcia związane z zamykaniem i rekultywacją składowisk dla jednostek samorządu terytorialnego 2014 - 24 - OZ			
Projekty z zakresu odnawialnych źródeł energii 2014 – 27 - OZE	opis stanu istniejącego przed realizacją zadania
	zakres rzeczowy inwestycji i opis zastosowanej technologii (rodzaj, ilość i moc instalowanych urządzeń)
	
Projekty z zakresu odnawialnych źródeł energii realizowane przez jednostki samorządu terytorialnego 2014 – 26 - OZE			

Wymagane dokumenty: 

	WYPEŁNIA WFOŚIGW	
Lp.	DOKUMENT	jest	brak	Data uzupełnienia/
uwagi	
1.	Karta efektu ekologicznego - Załącznik nr 2				
2.	Kserokopie prawomocnych decyzji administracyjnych niezbędne do realizacji inwestycji:
•	pozwolenie na budowę/zgłoszenie,
•	pozwolenie wodnoprawne,
•	inne (wymienić)				
3.	Uzgodniona dokumentacja techniczna (część technologiczna) –kserokopia dokumentacji zawierającej zakresu rzeczowego i efektu ekologicznego (potwierdzona za zgodność z oryginałem).				
4.	Fragment dokumentu potwierdzającego ujęcie zadania w dokumentach i programach strategicznych				
5.	Dokumenty potwierdzające lokalizację inwestycji 
na obszarze objętym formą ochrony przyrody, zgodnie z ustawą z dnia 16 kwietnia 2004r.o ochronie przyrody 
(Dz. U. z 2009r. Nr 151 poz. 1220 z późn. zm.)				
6.	Program usuwania azbestu i wyrobów zawierających azbest” (w formie papierowej lub na nośniku elektronicznym) – dotyczy programu nr 2014-OZ-21
				
7.	Wykaz właścicieli, zarządców lub użytkowników budynków, którzy w danym roku zamierzają unieszkodliwić azbest wraz z informacją o ilości utylizowanego odpadu – dotyczy jednostek samorządu terytorialnego – Załącznik Nr 4 dotyczy programu nr 2014-OZ-21				
8.	Stosowne dokumenty zezwalające wykonawcy na wytwarzanie, transport i unieszkodliwianie odpadów zawierających azbest (przedmiotowe dokumenty należy przedłożyć najpóźniej przed podpisaniem umowy o dofinansowanie) – dotyczy programu nr 2014-OZ-21
					
9.	Certyfikat wydany przez akredytowaną jednostkę certyfikującą o zgodności z normą 
PN – EN 12975-1: „Słoneczne systemy grzewcze i ich elementy – kolektory słoneczne – Cześć 1: Wymagania ogólne”, którego integralną częścią powinno być sprawozdanie 
z badań kolektorów, przeprowadzonych zgodnie z normą PN EN- 12975-2, wykonane przez akredytowane laboratorium badawcze lub europejski certyfikat na znak „SOLAR KEYMARK” nadany przez jednostkę certyfikującą – dotyczy programu nr 2014-OZE-26 i 2014-OZE-27				
10.	Projekt prac geologicznych oraz zgodnie z ustawą Prawo geologiczne i górnicze zgłoszenie prac geologicznych w celu wykorzystania ciepła ziemi wraz z potwierdzeniem o niewniesieniu sprzeciwu przez stosowny organ lub oświadczeniem Wnioskodawcy o nie wniesieniu sprzeciwu, prawomocne pozwolenie wodno-prawne (jeżeli było wymagane) – dotyczy programu nr 2014-OZE-26 i 2014-OZE-27				
11.	Koncesja lub promesa koncesji wydana przez URE na wytwarzanie energii elektrycznej  odnawialnym źródle energii (z wyjątkiem biogazowni rolniczych) – dotyczy programu nr 2014-OZE-26 i 2014-OZE-27 				
12.	Umowa na sprzedaż energii – dotyczy programu nr 2014-OZE-26 i 2014-OZE-27				
13.	Warunki przyłączenia (ważne 2 lata od momentu wydania) oraz umowa przyłączeniowa (wraz z potwierdzeniem opłaty przyłączeniowej – dotyczy programu nr 2014-OZE-26 i 2014-OZE-27				
14.	Wpis do rejestru przedsiębiorstw energetycznych zajmujących się wytwarzaniem biogazu rolniczego. Rejestr prowadzony jest przez Prezesa Agencji Rynku Rolnego – dotyczy programu nr 2014-OZE-26 i 2014-OZE-27				
15.	W przypadku zakupu używanych autobusów spełniających obowiązującą normę niezbędne jest przedłożenie opinii technicznej rzeczoznawcy motoryzacyjnego oraz min. 3 zdjęć – dotyczy programu nr 2014 – OA-14				

………………………				    ……………………………………
data i podpis z pieczątka pracownika	 data i podpis z pieczątką Dyrektora Wydziału	

Uwagi dotyczące części rzeczowo - ekologicznej wniosku 

1.	VII punkt wniosku należy dokładnie wypełnić i parafować na każdej stronie.
2.	Do wniosku należy załączyć wszystkie wymagane dokumenty.