Nr wniosku w PROLAN							           Znak sprawy w PROLAN

KARTA EFEKTU EKOLOGICZNEGO

I WNIOSKODAWCA:

II NAZWA ZADANIA:

III EFEKT EKOLOGICZNY 

Opisać w jaki sposób realizacja zadania przyczyni się do poszerzenia wiedzy z zakresu środowiska przyrodniczego i jego ochrony

Zakres rzeczowy (opisać efekty rzeczowe jakie powstaną na skutek realizacji zadania)

IV MOŻLIWY DO OSIĄGNIĘCIA EFEKT EKOLOGICZNY I SPOSÓB JEGO POTWIERDZENIA (wybrać elementy dotyczące zadania i wypisać ich ilość)

Możliwe mierniki efektu ekologicznego	Sposób potwierdzenia osiągniętego efektu ekologicznego	Planowany efekt ekologiczny - ilość elementów (szt., mb, itp.)	
Planowana liczba osób objętych programem [sztuki]	Oświadczenie o szacunkowej liczbie uczestników		
Planowana liczba osób objętych konkursem, olimpiadą	Oświadczenie o szacunkowej liczbie uczestników wśród których ogłoszono nabór		
Liczba laureatów konkursu/olimpiady	Imienna lista laureatów		
Nakład wydawnictw konferencyjnych, warsztatowych, seminaryjnych, szkoleniowych [ilość egzemplarzy w sztukach]; rodzaj publikacji	Protokół odbioru publikacji z wydawnictwa
Lista dystrybucyjna/protokół przekazania publikacji (min. 80% nakładu)
Protokół odbioru materiałów szkoleniowych		
Liczba zakupionych pomocy dydaktycznych, tablic lub materiałów szkoleniowych [sztuki]	Protokół przyjęcia na stan
Oświadczenie o przyjęciu w użytkowanie
Protokół przekazania sprzętu		
Liczba nagród [sztuki]
Liczba wręczonych dyplomów [szt.]	Protokół odbioru nagród
Oświadczenie beneficjenta o liczbie wydanych dyplomów		
Liczba i nakład i rodzaj publikacji [ilość egzemplarzy w sztukach];	Protokół odbioru publikacji z wydawnictwa
Lista dystrybucyjna/protokół przekazania publikacji (min. 80% nakładu)		
Liczba szkół lub innych placówek uczestniczących w programie [szt.]	Lista szkół lub innych placówek uczestniczących w programie		
Liczba przeprowadzonych warsztatów [ilość godzin]	Protokół odbioru prac od wykonawcy		

Długość ścieżki edukacyjnej [kilometry bieżące]i ilość elementów wyposażenia [sztuki]	Protokół odbioru robót od wykonawcy
Protokół przekazania sprzętu
Protokół przyjęcia na stan
Oświadczenie o przyjęciu w użytkowanie		
Ilość elementów infrastruktury edukacyjnej w tym tablic [sztuki]	Protokół odbioru robót od wykonawcy
Protokół przekazania sprzętu
Protokół przyjęcia na stan
Oświadczenie o przyjęciu w użytkowanie		
Powierzchnia kącika edukacyjnego [m2], ilość elementów wyposażenia [szt.]	Protokół odbioru robót od wykonawcy
Protokół przekazania sprzętu
Protokół przyjęcia na stan
Oświadczenie o przyjęciu w użytkowanie		
Inne (podać jakie)			

Efekt ekologiczny zostanie osiągnięty do dnia:		

	………………………………………….
	Data i podpis Kierownika Jednostki