Nr wniosku w PROLAN							           Znak sprawy w PROLAN

KARTA EFEKTU EKOLOGICZNEGO

I WNIOSKODAWCA

II NAZWA ZADANIA

III EFEKT EKOLOGICZNY 

Opisać w jaki sposób realizacja zadania przyczyni się do poszerzenia wiedzy z zakresu środowiska przyrodniczego i jego ochrony

Zakres rzeczowy  (opisać efekty rzeczowe jakie powstaną na skutek realizacji zadania)

IV MOŻLIWY DO OSIĄGNIĘCIA EFEKT EKOLOGICZNY I SPOSÓB JEGO POTWIERDZENIA (wybrać elementy dotyczące zadania i wypisać ich ilość)

Możliwe mierniki efektu ekologicznego	Sposób potwierdzenia osiągniętego efektu ekologicznego	Planowany efekt ekologiczny - ilość elementów (szt., mb, itp.)	
Liczba zakupionych pomocy dydaktycznych [sztuki]	Protokół odbioru/odbioru końcowego od wykonawcy
Protokół przekazania sprzętu
Protokół przyjęcia na stan 
Oświadczenie o przyjęciu w użytkowanie.		
Długość ścieżki edukacyjnej [kilometry bieżące] i ilość elementów wyposażenia [sztuki]	Protokół odbioru / odbioru końcowego robót od wykonawcy
Protokół przekazania sprzętu
Protokół przyjęcia na stan
Oświadczenie o przyjęciu w użytkowanie		
Ilość elementów infrastruktury edukacyjnej w tym tablic [sztuki]	Protokół odbioru robót od wykonawcy
Protokół przekazania sprzętu
Protokół przyjęcia na stan
Oświadczenie o przyjęciu w użytkowanie

Liczba wiat edukacyjnych ich powierzchnia i wyposażenie [sztuki]	Protokół odbioru/odbioru końcowego od wykonawcy		
Powierzchnia kącika edukacyjnego, ilość elementów wyposażenia [m2]	Protokół odbioru/odbioru końcowego od wykonawcy		
Szacunkowa liczba osób objętych zadaniem/rok	Sprawozdanie merytoryczne

		
Inne (podać jakie)			

Efekt ekologiczny zostanie osiągnięty do dnia:		

	………………………………………….
	Data i podpis Kierownika Jednostki