Załącznik nr 5

____________________
(miejscowość, data)
________________________________________________
(Wnioskodawca – nazwa państwowej jednostki budżetowej)  

Minister Środowiska
za pośrednictwem
Departamentu Ekonomicznego MŚ

Wniosek o korektę decyzji Ministra Finansów o zapewnieniu finansowania/dofinansowania*) zadania z rezerwy celowej

W związku z art. 153 ust. 1 ustawy z dnia 27 sierpnia 2009 r. o finansach publicznych (Dz. U. 
z 2013 r., poz. 885 z późn. zm.) uprzejmie proszę o wystąpienie do Ministra właściwego do spraw finansów publicznych o korektę decyzji Ministra Finansów o zapewnieniu finansowania/dofinansowania*) zadania pn.:…………………………… z rezerwy celowej budżetu państwa poz. 59 pn. Dofinansowanie zadań z zakresu ochrony środowiska i gospodarki wodnej Nr _____ z dnia _____ znak:. _______, według następującej klasyfikacji budżetowej:

Jest:

Kwota ogółem: …………. (słownie złotych:………………….)
z tego:
•	w roku 2014 – ………….. (słownie złotych:………………….)
•	w roku 2015 – ………….. (słownie złotych:………………….)
•	…………

Winno być:

Kwota ogółem: …………. (słownie złotych:………………….)
z tego:
•	w roku 2014 – ………….. (słownie złotych:………………….)
•	w roku 2015 – ………….. (słownie złotych:………………….)
•	…………

UZASADNIENIE WNIOSKOWANEJ ZMIANY

............................................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................

________________________________		____________________________	
(data, podpis i pieczątka gł. księgowego pjb)			(podpis i pieczątka kierownika pjb)

Współakceptacja:**)

_________________________________
(data, podpis i pieczątka dysponenta II stopnia)

Akceptują:

W imieniu Zarządu Wojewódzkiego Funduszu Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej 
w __________/Narodowego Funduszu Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej *)

_______________________________ 	_________________________________
(data, podpis i pieczątka gł. księgowego Funduszu)	(data, podpis i pieczątka Prezesa/osoby upoważnionej

*) niewłaściwe skreślić
**) współakceptacja dotyczy pjb, dla których dysponentem II stopnia jest KZGW lub GDOŚ