Wykaz właścicieli, zarządców lub użytkowników budynków, którzy w danym roku zamierzają unieszkodliwić azbest 
wraz z informacją o ilości utylizowanego odpadu

LP.	IMIĘ I NAZWISKO	ADRES OBIEKTU OBJĘTEGO WNIOSKIEM	ILOŚĆ UTYLIZOWANEGO AZBESTU	
POMOC PUBLICZNA
TAK/NIE*	
			zdjętego	do zdjęcia		
			m2	Mg	m2	Mg		

								

								

	RAZEM:						

* Informacje podane w tabeli są zgodne z przepisami Ustawy z dnia 30 kwietnia 2004 r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej Dz.U.2010.18.99 oraz pozostałymi przepisami dotyczącymi pomocy publicznej.

………………………………										………………………………………
Miejscowość, data												Podpis i pieczęć Wnioskodawcy