INSTRUKCJA ROZLICZENIA KOŃCOWEGO 
POŻYCZKI ZE ŚRODKÓW WFOŚiGW w WARSZAWIE

Beneficjent zobowiązany jest dostarczyć do Biura Funduszu/Wydziału Zamiejscowego:

1. Pismo przewodnie.

2. Sprawozdanie z zakończonej inwestycji (wg załącznika nr 1).

3. Kopie dokumentów rozliczeniowych.
kopie faktur, lub innych dokumentów księgowych potwierdzające wydatkowanie kosztu całkowitego zadania zgodnego z harmonogramem rzeczowo finansowym stanowiącym załącznik do umowy pożyczki wraz z kopiami przelewów. 

4. Kserokopie protokołu końcowego odbioru prac i przekazania do eksploatacji.
Jeżeli protokół zawiera wykaz usterek warunkujących przekazanie zadania do eksploatacji, należy również załączyć protokół usunięcia usterek.
Za datę wykonania zadania przyjmuje się:
-	datę sporządzenia protokołu odbioru końcowego i przekazania do eksploatacji, podpisanego przez Komisję powołaną przez Beneficjenta.
-	w przypadku konieczności usuwania usterek warunkujących przekazanie zadania do eksploatacji - datę sporządzenia protokołu usunięcia usterek.
-	pozwolenie na użytkowanie lub zgłoszenie do Powiatowego Inspektora Nadzoru Budowlanego (jeżeli było wymagane);

5. Dokumenty potwierdzające uzyskanie efektu ekologicznego np. raport/zestawienie zawierające wszystkie dane wyszczególnione w karcie efektu ekologicznego

6.	Zdjęcia w postaci elektronicznej na płycie CD opisanej numerem i nazwą umowy zapisane z rozszerzeniem jpg.
- co najmniej 5 zdjęć (wykonane na różnym etapie inwestycji, kolorowe, dobrej jakości) ilustrujących przebieg przedsięwzięcia i osiągnięcie efektu ekologicznego;
- zdjęcia ilustrujące umieszczenie tablicy jako potwierdzenie umieszczenia 
w widocznym miejscu na obiekcie inwestycji / siedzibie Beneficjenta informacji 
w formie trwałej tablicy wykonanej we własnym zakresie, o treści wskazanej w umowie.

7.	Potwierdzenie zamieszczenia na stronie internetowej Beneficjenta informacji dotyczącej udzielonego dofinansowania ze środków WFOŚiGW w Warszawie o treści wskazanej w umowie pożyczki w postaci wydruku ze strony internetowej z podaniem ścieżki dostępu do informacji, tzw. link.

8.	Przekazanie materiałów informacyjnych dotyczących udzielonego dofinansowania ze środków WFOŚiGW w Warszawie, zamieszczonych we wszelkich urzędowych i publicznych informacjach udzielanych przez Beneficjenta o niniejszym przedsięwzięciu w czasie jego realizacji i po jego zakończeniu (przedruki ze stron internetowych i artykuły z gazet – konieczne w przypadku gdy Beneficjent posiada własną stronę i wydawnictwa; kserokopie materiałów prasowych – artykuły, wywiady; itp.).

9.	Informację z Urzędu Marszałkowskiego o wywiązywaniu się z obowiązku uiszczania opłat za gospodarcze korzystanie ze środowiska (ważne 12 miesięcy od daty wystawienia). W przypadku, gdy z informacji wynika, iż wnioskodawca lub jednostki mu podległe nie figuruje w bazie płatników, należy wyjaśnić przyczyny.

10.	Inne dokumenty wynikające ze szczegółowych warunków umowy.

Uwagi:
•	kopie wszystkich dokumentów rozliczeniowych należy potwierdzić „za zgodność
z oryginałem” tzn. musi być zawarte stwierdzenie „za zgodność z oryginałem”, data oraz podpis stwierdzającego (czytelny lub pieczęć imienna i parafka).

Załącznik nr 1

...........................................................
/pieczęć Beneficjenta/

SPRAWOZDANIE

z zakończenia inwestycji pn. ........................................................................................................
.......................................................................................................................................................
według poniższego wykazu:

Numer i data umowy pożyczki: ……………………………
I Charakterystyka zrealizowanej inwestycji 

II koszt całkowity inwestycji
II. 1 Zestawienie poniesionych kosztów 
Załączyć: Czytelne kserokopie dokumentów, potwierdzających poniesione koszty - zapłatę rachunków/faktur/ (przelewy)

II. 2  Źródła finansowania zadania 

Data ................................
Podpis i pieczęć osób upoważnionych
.............................................................
									Kierownik Jednostki

..............................................................
							Główny Księgowy/Skarbnik

I.	Charakterystyka realizacji inwestycji.

Lp.	Wyszczególnienie	Wg umowy z WFOŚiGW w Warszawie	Wg inwentaryzacji
i protokołu odbioru końcowego	
1	2	3	4	
1	Zakres rzeczowy
			
2	Termin realizacji			
3	Termin osiągnięcia efektu ekologicznego

* W przypadku rozbieżności w stosunku do umowy załączyć dokładne wyjaśnienie.

Data ...............................

Podpis i pieczęć osób upoważnionych
.............................................................
									Kierownik Jednostki

..............................................................
							Główny Księgowy/Skarbnik

II.	Koszt całkowity inwestycji.

II. 1 Zestawienie poniesionych kosztów.
Chronologiczne zestawienie wszystkich poniesionych kosztów / wykaz faktur lub innych dokumentów finansowych.
Lp.	Nr faktury/ data wystawienia	Wystawiający fakturę	Zakres fakturowanych robót	Kwota faktury	Wielkość kosztów kwalifikowanych na fakturze	Kwota otrzymanych środków 
z WFOŚiGW	Data zapłacenia faktury	
1	2	3	4	5	6	7	8	

								

								

								

razem					

Data ...............................
Podpis i pieczęć osób upoważnionych
.............................................................
									Kierownik Jednostki

..............................................................

							Główny Księgowy/Skarbnik
II. 2 Źródła finansowania zadania pn. 
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
1)	Planowany koszt zadania (wg umowy z WFOŚiGW w Warszawie)
Koszt całkowity		.............................zł	 100 %

koszty kwalifikowane  	………………….zł 	……%
w tym środki:
WFOŚiGW 			.............................zł	 ......%

własne beneficjenta		.............................zł	 .......%

inne (wyszczególnić jakie)
................................		.............................zł	 .......%

koszty niekwalifikowane 	………………….zł 	……%

2)	Rzeczywisty koszt zadania
Koszt całkowity		.............................zł	 100 %

koszty kwalifikowane  	………………….zł 	……%
w tym środki:
WFOŚiGW 			.............................zł	 ......%

własne beneficjenta		.............................zł	 .......%

inne (wyszczególnić jakie)
................................		.............................zł	 .......%

koszty niekwalifikowane 	………………….zł 	……%

3)	Wyjaśnienie różnicy kosztu planowanego i rzeczywistego oraz różnicy w zakresie rzeczowego wykonania zadania.
......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Data ...............................
Podpis i pieczęć osób upoważnionych
.............................................................
									Kierownik Jednostki
..............................................................
							Główny Księgowy/Skarbnik

OŚWIADCZENIE

Oświadczamy, iż nie zalegamy z płatnością kar za naruszenie warunków korzystania 
ze środowiska.

Data ...............................

Podpis i pieczęć osób upoważnionych
.............................................................
									Kierownik Jednostki
..............................................................
							Główny Księgowy/Skarbnik