…………………………………………….
(Pieczątka firmowa Wnioskodawcy)		

KARTA EFEKTU 
EKOLOGICZNEGO PRZEDSIĘWZIĘCIA
OCHRONA WÓD
(gospodarka ściekowa)

Nazwa i adres Wnioskodawcy:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Nazwa zadania:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
I EFEKT EKOLOGICZNY I RZECZOWY:

Kanalizacja deszczowa:

a) długość kanalizacji  będąca przedmiotem wniosku ..............................[mb]
b) powierzchnia zlewni (wg projektu)……………………….[ha]
c) wskaźniki (wg pozwolenia wodno-prawnego):
- zawiesina ogólna …… [mg/l]
	- węglowodory ropopochodne …… [mg/l]
d) odbiornik ścieków:
…………………………………………………………………………………………………
II POTWIERDZENIE UZYSKANIA EFEKTU EKOLOGICZNEGO:

- protokół końcowego odbioru prac
- dokumenty potwierdzające osiągnięcie efektu ekologicznego zgodnie z prawem budowlanym tj. pozwolenie na użytkowanie lub zgłoszenie do Powiatowego Inspektora Nadzoru Budowlanego
- wyniki badań ścieków deszczowych
- pozwolenie wodno-prawne na zrzut ścieków deszczowych
Termin osiągnięcia efektu ekologicznego zadania określony w umowie dotacji/pożyczki*.

………………………………………..
Podpis i pieczęć kierownika jednostki