Nr wniosku w PROLAN							           Znak sprawy w PROLAN

DANE RZECZOWE I EKOLOGICZNE ZADANIA

I.	SZCZEGÓŁOWA CHARAKTERYSTYKA ZADANIA

Budynek istniejący:  TAK*/NIE*	Rok oddania budynku do użytkowania*
	
Budynek nowobudowany: TAK*/NIE*	Planowany rok oddania budynku do użytkowania*
	
*niepotrzebne skreślić

1.	Opis stanu istniejącego
(opisu należy dokonać dla wybranego programu zgodnie z uwagami zamieszczonymi poniżej)

Program nr  2014-OW-7 - należy podać obecne rozwiązanie dotyczące gospodarki ściekowej
Program nr 2014-OA – 18 - należy podać charakterystykę stosowanych technologii, urządzeń, ocenę funkcjonujących urządzeń podlegających wymianie/modernizacji z podaniem przyczyn niespełnienia obowiązujących wymagań
Program nr 2014-OZE – 25/ Program nr 2014-OZE – 28 - należy podać opis zastosowanej technologii przed realizacją zadania – dotychczasowy sposób podgrzewania c.w.u. oraz c.o.

2.   Opis wnioskowanego zadania:
dane techniczne (opisu należy dokonać dla wybranego programu zgodnie z uwagami zamieszczonymi poniżej)

Program nr 2014-OW-7 – należy podać maksymalną wydajność oczyszczalni, ilość osób obsługiwanych przez oczyszczalnię, typ oczyszczalni, odbiornik ścieków
Program nr 2014-OA – 18 – należy podać dane techniczne, opis wybranej technologii i proponowanych rozwiązań technicznych 
Program nr 2014-OZE – 25 - należy podać dane techniczne, opis wybranej technologii 
i proponowanych rozwiązań technicznych niezbędne jest podanie celu montażu instalacji, czy będzie służyła do podgrzewania c.w.u. czy do wspomagania c.o.
Program nr 2014-OZE – 28 - należy podać dane techniczne, opis wybranej technologii 
i proponowanych rozwiązań technicznych

II. OŚWIADCZENIA WNIOSKODAWCY:

OŚWIADCZENIE

W związku z ubieganiem się o dotację/pożyczkę z Wojewódzkiego Funduszu Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej w Warszawie na realizowane zadanie – świadom odpowiedzialności karnej za wprowadzanie w błąd organów w celu uzyskania dotacji/pożyczki – niniejszym oświadczam co następuje:

1.	Na działce na której ma być realizowane zadanie prowadzę*/nie prowadzę* działalności gospodarczej w rozumieniu właściwych przepisów.
2.	Prowadzę gospodarstwo rolne* / nie prowadzę działalności rolniczej*
3.	Zobowiązuję się do eksploatacji realizowanego zadania zgodnie z instrukcją producenta urządzenia przez okres nie krótszy niż 5 lat.

Dnia …………………….					…..….…………………………….
Czytelny/e podpis/y osoby/osób składającej/ych oświadczenie woli w imieniu Wnioskodawcy

III. WYMAGANE ZAŁĄCZNIKI DO WNIOSKU:

1.	Dokument potwierdzający spełnienie wymogów Prawa budowlanego (jeden 
z dokumentów):
•	oświadczenie, że do realizacji przedsięwzięcia nie jest wymagane zarówno pozwolenie na budowę jak i zgłoszenie zamiaru wykonywania robót budowlanych,
•	kopia zgłoszenia zamiaru wykonywania robót budowlanych wraz 
z zaświadczeniem lub oświadczeniem Wnioskodawcy o nie wniesieniu sprzeciwu (potwierdzona za zgodność z oryginałem),
•	kopia prawomocnego pozwolenia na budowę (potwierdzona za zgodność 
z oryginałem).

Dodatkowo dla Programu nr 2014-OW-7 wymagane jest:
1.	Dla oczyszczalni powyżej 5 m3/d lub odprowadzających ścieki do wód - pozwolenie wodno-prawne na odprowadzanie ścieków;
2.	Opinia Gminy o celowości zadania (informacja o możliwościach wykonania kanalizacji lub podanie terminu planowanej realizacji kanalizacji na danym terenie oraz informację czy teren, na którym budowana jest oczyszczalnia należy do aglomeracji wymienionej w KPOŚK);
3.	Certyfikat zgodności z normą PN-EN 12566-3+A1 (urządzenia powinny posiadać znak B lub CE), w którym podane będą wskaźniki skuteczności oczyszczania ścieków;
4.	Dokumentacja wykonawcza producenta instalacji z określeniem doboru podstawowych danych techniczno-technologicznych oraz roboczy szkic sytuacyjny zagospodarowania terenu działki i lokalizacji oczyszczalni (przedkładany wraz ze zgłoszeniem do Starostwa Powiatowego).

Dodatkowo dla Programu nr 2014-OA – 18 wymagane jest:
1.	Kserokopia dokumentacji/specyfikacji technicznej potwierdzona za zgodność z oryginałem.

Dodatkowo dla Programu nr 2014-OZE – 25 wymagane jest:
1.	Prawomocne pozwolenie na budowę budynku będącego w budowie;
2.	Dokument potwierdzający przekazanie budynku do użytkowania którego budowa została zakończona lub w przypadku braku pozwolenia na użytkowanie potwierdzenie zameldowania w dowodzie osobistym;
3.	Certyfikat wydany przez akredytowaną jednostkę certyfikującą o zgodności z normą 
PN – EN 12975-1: „Słoneczne systemy grzewcze i ich elementy – kolektory słoneczne – Cześć 1: Wymagania ogólne”, którego integralną częścią powinno być sprawozdanie 
z badań kolektorów, przeprowadzonych zgodnie z normą PN EN- 12975-2, wykonane przez akredytowane laboratorium badawcze lub europejski certyfikat na znak „SOLAR KEYMARK” nadany przez jednostkę certyfikującą.

Dodatkowo dla Programu nr 2014-OZE – 28 wymagane jest:
1.	Dokument potwierdzający przekazanie budynku do użytkowania którego budowa została zakończona lub w przypadku braku pozwolenia na użytkowanie potwierdzenie zameldowania w dowodzie osobistym;
2.	Projekt prac geologicznych oraz zgodnie z ustawą Prawo geologiczne i górnicze zgłoszenie prac geologicznych w celu wykorzystania ciepła ziemi wraz 
z potwierdzeniem o niewniesieniu sprzeciwu przez stosowny organ lub oświadczeniem Wnioskodawcy o nie wniesieniu sprzeciwu;
3.	Prawomocne pozwolenie wodno-prawne (jeżeli było wymagane).