…………………………………………….
(Pieczątka firmowa Wnioskodawcy)		
KARTA EFEKTU 
EKOLOGICZNEGO PRZEDSIĘWZIĘCIA

Nazwa i adres Wnioskodawcy:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Nazwa zadania:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

EFEKT EKOLOGICZNY:

1.	Podać:
- ilość i rodzaj wykonywanych/modernizowanych urządzeń (szt.)…………………………... ………………………………………………………………………………………………...
- długość kanałów/rowów (mb.)…………………………………………………………….. .……….………………………………………………………………………………………- powierzchnia terenów zurbanizowanych objęta ochroną w wyniku realizacji zadania (ha) ………………………………………………………………………………………………...

II POTWIERDZENIE UZYSKANIA EFEKTU EKOLOGICZNEGO:

- protokół końcowego odbioru prac
- dokumenty potwierdzające osiągnięcie efektu ekologicznego zgodnie z prawem budowlanym tj. pozwolenie na użytkowanie lub zgłoszenie do Powiatowego Inspektora Nadzoru Budowlanego
- informacja odnośnie powierzchni terenów zurbanizowanych objętych ochroną.

Termin osiągnięcia efektu ekologicznego zadania określony w umowie dotacji/pożyczki*.

………………………………………..
Podpis i pieczęć kierownika jednostki