INSTRUKCJA ROZLICZENIA KOŃCOWEGO DOTACJI/POŻYCZKI
ZE ŚRODKÓW WFOŚiGW w WARSZAWIE

Beneficjent zobowiązany jest dostarczyć do Biura Funduszu/Wydziału Zamiejscowego:

1. 	Pismo przewodnie.

2. 	Sprawozdanie z zakończonej inwestycji (wg załącznika nr 1).

3. 	Kserokopie protokołu końcowego odbioru prac i przekazania do eksploatacji.
Jeżeli protokół zawiera wykaz usterek, należy również załączyć protokół usunięcia usterek.
Za datę wykonania zadania przyjmuje się:
-	datę sporządzenia protokołu odbioru końcowego, podpisanego przez Komisję powołaną przez Beneficjenta.
-	w przypadku konieczności usuwania usterek - datę sporządzenia protokołu usunięcia usterek.

4. 	Dokumenty potwierdzające uzyskanie efektu ekologicznego.
•	pozwolenie na eksploatację wynikające z zapisów w pozwoleniu wodno-prawnym;
•	dokumenty potwierdzające osiągnięcie efektu ekologicznego zgodnie z prawem budowlanym tj. pozwolenie na użytkowanie lub zgłoszenie do Powiatowego Inspektora Nadzoru Budowlanego;
•	informacja odnośnie powierzchni terenów zurbanizowanych objętych ochroną.

5.	Kopie dokumentów rozliczeniowych.
Kopie faktur, lub innych dokumentów księgowych potwierdzające wydatkowanie kosztu całkowitego zadania zgodnego z harmonogramem rzeczowo finansowym stanowiącym załącznik do umowy o dofinansowanie wraz z kopiami przelewów.

6.	Zdjęcia w postaci elektronicznej na płycie CD opisanej numerem i nazwą umowy zapisane z rozszerzeniem jpg. 
	- co najmniej 5 zdjęć (wykonane na różnym etapie inwestycji, kolorowe, dobrej jakości) ilustrujących przebieg przedsięwzięcia i osiągnięcie efektu ekologicznego;
 
- zdjęcia ilustrujące umieszczenie tablicy jako potwierdzenie umieszczenia w widocznym miejscu na obiekcie inwestycji / siedzibie Beneficjenta informacji 
w formie trwałej tablicy wykonanej we własnym zakresie, o treści 
wskazanej w umowie

7.	Przekazanie materiałów informacyjnych dotyczących udzielonego dofinansowania ze środków WFOŚiGW w Warszawie, zamieszczonych we wszelkich urzędowych 
i publicznych informacjach udzielanych przez Beneficjenta o niniejszym przedsięwzięciu w czasie jego realizacji i po jego zakończeniu (przedruki ze stron internetowych i artykuły z gazet samorządowych – konieczne w przypadku gdy Beneficjent posiada własną stronę i wydawnictwa; kserokopie materiałów prasowych – artykuły, wywiady; itp.).

8.	Informację z Urzędu Marszałkowskiego o wywiązywaniu się z obowiązku uiszczania opłat za gospodarcze korzystanie ze środowiska (ważne 12 miesięcy od daty wystawienia). W przypadku, gdy z informacji wynika, iż wnioskodawca lub jednostki mu podległe nie figuruje w bazie płatników, należy wyjaśnić przyczyny.

9.	Inne dokumenty wynikające ze szczegółowych warunków umowy.

Kopie wszystkich dokumentów rozliczeniowych należy potwierdzić „za zgodność 
z oryginałem” tzn. musi być zawarte stwierdzenie „za zgodność z oryginałem”, data oraz podpis stwierdzającego (podpis czytelny lub pieczęć imienna i parafa). 

...........................................................
/pieczęć Beneficjenta/

SPRAWOZDANIE

z zakończenia inwestycji pn. ........................................................................................................
.......................................................................................................................................................
według poniższego wykazu:

Numer i data umowy dotacji/pożyczki: ……………………………
I Charakterystyka zrealizowanej inwestycji 

II koszt całkowity inwestycji
II. 1 Zestawienie poniesionych kosztów 
Załączyć: Czytelne kserokopie dokumentów, potwierdzających poniesione koszty - zapłatę rachunków/faktur/ (przelewy)

II. 2  Źródła finansowania zadania 

Data ................................
Podpis i pieczęć osób upoważnionych

.............................................................
									Kierownik Jednostki

..............................................................
							Główny Księgowy/Skarbnik

I.	Charakterystyka realizacji inwestycji.

Lp.	Wyszczególnienie	Wg umowy z WFOŚiGW w Warszawie	Wg inwentaryzacji
i protokołu odbioru końcowego	
1	2	3	4	
1	Zakres rzeczowy
			
2	Termin realizacji			
3	Efekt ekologiczny i termin osiągnięcia efektu ekologicznego

* W przypadku rozbieżności w stosunku do umowy załączyć dokładne wyjaśnienie.

Data ...............................
Podpis i pieczęć osób upoważnionych

.............................................................
									Kierownik Jednostki

..............................................................
							Główny Księgowy/Skarbnik
II.	Koszt całkowity inwestycji.

II. 1 Zestawienie poniesionych kosztów.
Chronologiczne zestawienie wszystkich poniesionych kosztów / wykaz faktur lub innych dokumentów finansowych.
Lp.	Nr faktury/ data wystawienia	Wystawiający fakturę	Zakres fakturowanych robót	Kwota faktury	Wielkość kosztów kwalifikowanych na fakturze	Kwota otrzymanych środków 
z WFOŚiGW	Data zapłacenia faktury	
1	2	3	4	5	6	7	8	

								

								

								

								
razem					

Data ...............................
Podpis i pieczęć osób upoważnionych
.............................................................
									Kierownik Jednostki
..............................................................
Główny Księgowy/Skarbnik

II. 2 Źródła finansowania zadania pn. 

.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................

1)	Planowany koszt zadania (wg umowy z WFOŚiGW w Warszawie)

Koszt całkowity		.............................zł	 

Koszty kwalifikowane  	………………….zł 	100 %
w tym środki:
WFOŚiGW 			.............................zł	 ......% 
Pożyczka                               ..............................zł	 .......% 

własne beneficjenta		.............................zł	 .......% 

inne (wyszczególnić jakie)
................................		.............................zł	 .......% 

Koszty niekwalifikowane 	………………….zł

2)	Rzeczywisty koszt zadania

Koszt całkowity		.............................zł	

Koszty kwalifikowane  	………………….zł 	100 %
w tym środki:
WFOŚiGW 			.............................zł	 ......% 
Pożyczka                               ..............................zł	 .......% 

własne beneficjenta		.............................zł	 .......% 

inne (wyszczególnić jakie)
................................		.............................zł	 .......% 

Koszty niekwalifikowane 	………………….zł

3)	Wyjaśnienie różnicy kosztu planowanego i rzeczywistego oraz różnicy w zakresie rzeczowego wykonania zadania.
........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Data ...............................
Podpis i pieczęć osób upoważnionych
.............................................................
									Kierownik Jednostki
..............................................................
							Główny Księgowy/Skarbnik

III OŚWIADCZENIE O NIEZALEGANIU Z PŁATNOŚCIĄ KAR

OŚWIADCZENIE

Oświadczamy, iż nie zalegamy z płatnością kar za naruszenie warunków korzystania 
ze środowiska.

Data ...............................

Podpis i pieczęć osób upoważnionych
.............................................................
									Kierownik Jednostki
..............................................................
							Główny Księgowy/Skarbnik