INSTRUKCJA ROZLICZENIA KOŃCOWEGO DOTACJI/POŻYCZKI
ZE ŚRODKÓW WFOŚiGW w WARSZAWIE

Beneficjent zobowiązany jest dostarczyć do Biura Funduszu w Warszawie/Wydziału Zamiejscowego*:

1.	Pismo przewodnie.

2.	Sprawozdanie z zakończonej inwestycji (wg załącznika nr 1).

3.	Kserokopię protokołu końcowego odbioru prac poświadczoną za zgodność 
z oryginałem.

Jeżeli protokół zawiera wykaz usterek warunkujących przekazanie zadania do eksploatacji, należy również załączyć protokół usunięcia usterek, poświadczony za zgodność z oryginałem.
Za datę wykonania zadania przyjmuje się:
•	datę sporządzenia protokołu odbioru końcowego, podpisanego przez Komisję powołaną przez Beneficjenta.
•	w przypadku konieczności usuwania usterek warunkujących przekazanie zadania do eksploatacji - datę sporządzenia protokołu usunięcia usterek.

4.	Kserokopie dokumentów potwierdzające uzyskanie efektu ekologicznego, poświadczone za zgodność z oryginałem:
•	protokołu przekazania zrealizowanego obiektu do użytkowania, 
•	prawomocnej decyzji – pozwolenie na użytkowanie lub zgłoszenie 
o zakończeniu budowy przyjęte bez sprzeciwu przez właściwy organ (zgodnie 
z art. 54 prawa budowlanego),

5.	Kopie dokumentów rozliczeniowych.
Kopie faktur, lub innych dokumentów księgowych potwierdzające wydatkowanie kosztu całkowitego zadania zgodnego z harmonogramem rzeczowo finansowym stanowiącym załącznik do umowy o dofinansowanie wraz z kopiami przelewów.

6.	Zdjęcia w postaci elektronicznej na płycie CD opisanej numerem i nazwą umowy zapisane z rozszerzeniem jpg.:
•	co najmniej 5 zdjęć (wykonane na różnym etapie inwestycji, kolorowe, dobrej jakości) ilustrujących przebieg przedsięwzięcia i osiągnięcie efektu ekologicznego;
•	zdjęcia ilustrujące umieszczenie tablicy jako potwierdzenie umieszczenia 
w widocznym miejscu na obiekcie inwestycji / siedzibie Beneficjenta informacji w formie trwałej tablicy wykonanej we własnym zakresie, o treści 
wskazanej w umowie.

7.	Potwierdzenie zamieszczenia na stronie internetowej Beneficjenta informacji dotyczącej udzielonego dofinansowania ze środków WFOŚiGW w Warszawie 
o treści wskazanej w umowie w postaci wydruku ze strony internetowej z podaniem ścieżki dostępu do informacji (link).

8.	Przekazanie materiałów informacyjnych dotyczących udzielonego dofinansowania ze środków WFOŚiGW w Warszawie, zamieszczonych 
we wszelkich urzędowych i publicznych informacjach udzielanych 
przez Beneficjenta o niniejszym przedsięwzięciu w czasie jego realizacji i po jego zakończeniu (przedruki ze stron internetowych i artykuły z gazet samorządowych – konieczne w przypadku gdy Beneficjent posiada własną stronę i wydawnictwa; kserokopie materiałów prasowych – artykuły, wywiady; itp.).

9.	Informację z Urzędu Marszałkowskiego o wywiązywaniu się z obowiązku uiszczania opłat za gospodarcze korzystanie ze środowiska (ważne 12 miesięcy od daty wystawienia). W przypadku, gdy z informacji wynika, 
iż wnioskodawca lub jednostki mu podległe nie figurują w bazie płatników, należy wyjaśnić przyczyny.

10.	Inne dokumenty wynikające ze szczegółowych warunków umowy.

Kopie wszystkich dokumentów rozliczeniowych należy potwierdzić „za zgodność 
z oryginałem”, tzn. musi być zawarte stwierdzenie „za zgodność z oryginałem”, data 
oraz podpis stwierdzającego (podpis czytelny lub pieczęć imienna i parafa). 

Załącznik nr 1

...........................................................
/pieczęć Beneficjenta/

SPRAWOZDANIE

z zakończenia inwestycji pn. ........................................................................................................
.......................................................................................................................................................
według poniższego wykazu:

Numer i data umowy: ……………………………
I. Charakterystyka zrealizowanej inwestycji – str. 2
II. koszt całkowity inwestycji
II. 1 Zestawienie poniesionych kosztów
Załączyć:
Czytelne kserokopie dokumentów, poświadczonych za zgodność z oryginałem, potwierdzających poniesione koszty - zapłatę rachunków/faktur/ (przelewy)

II. 2 Źródła finansowania zadania - str. 4

Data ................................

Podpis i pieczęć osób upoważnionych

.............................................................
									Kierownik Jednostki

..............................................................
								Główny Księgowy/Skarbnik

I.	Charakterystyka realizacji inwestycji.

Lp.	Wyszczególnienie	Wg umowy z WFOŚiGW w Warszawie	Wg inwentaryzacji
i protokołu odbioru końcowego	
1	2	3	4	
1	Zakres rzeczowy:			
2	Termin realizacji:			
3	Efekt ekologiczny:			
* W przypadku rozbieżności w stosunku do umowy załączyć dokładne wyjaśnienie.

Data ...............................
Podpis i pieczęć osób upoważnionych

.............................................................
									Kierownik Jednostki

..............................................................
								Główny Księgowy/Skarbnik

II.	Koszt całkowity inwestycji.

II. 1 Zestawienie poniesionych kosztów.
Chronologiczne zestawienie wszystkich poniesionych kosztów / wykaz faktur lub innych dokumentów finansowych.
Lp.	Nr faktury/ data wystawienia	Wystawiający fakturę	Zakres fakturowanych robót	Kwota netto	Kwota z podatkiem VAT	Kwota otrzymanych środków 
z WFOŚiGW	Data zapłacenia faktury	
1	2	3	4	5	6	7	8	

								

								

								

								
razem					

Data ...............................
Podpis i pieczęć osób upoważnionych

.............................................................
									Kierownik Jednostki

..............................................................
								Główny Księgowy/Skarbnik

III.	2 Źródła finansowania zadania pn. .................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

1)	Planowany koszt zadania (wg umowy z WFOŚiGW w Warszawie)

Koszt całkowity		.............................zł	

koszty kwalifikowane  	………………….zł 	100%
w tym środki:
WFOŚiGW 			.............................zł	 ......%

własne beneficjenta		.............................zł	 .......%

inne (wyszczególnić jakie)
................................		.............................zł	 .......%

koszty niekwalifikowane 	………………….zł 	

2)	Rzeczywisty koszt zadania

Koszt całkowity		.............................zł	 

koszty kwalifikowane  	………………….zł 	100%
w tym środki:
WFOŚiGW 			.............................zł	 ......%

własne beneficjenta		.............................zł	 .......%

inne (wyszczególnić jakie)
................................		.............................zł	 .......%

koszty niekwalifikowane 	………………….zł 	

3)	Wyjaśnienie różnicy kosztu planowanego i rzeczywistego oraz różnicy w zakresie rzeczowego wykonania zadania.
................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Data ...............................
Podpis i pieczęć osób upoważnionych

.............................................................
									Kierownik Jednostki

..............................................................
								Główny Księgowy/Skarbnik

III OŚWIADCZENIE O NIEZALEGANIU Z PŁATNOŚCIĄ KAR

OŚWIADCZENIE

Oświadczamy, iż nie zalegamy z płatnością kar za naruszenie warunków korzystania 
ze środowiska.

Data ...............................

Podpis i pieczęć osób upoważnionych
.............................................................
									Kierownik Jednostki
..............................................................
							Główny Księgowy/Skarbnik