Nr wniosku w PROLAN							           Znak sprawy w PROLAN

KARTA EFEKTU EKOLOGICZNEGO

I.	WNIOSKODAWCA:

II.	NAZWA ZADANIA:

III.	EFEKT EKOLOGICZNY 

Zużycie energii elektrycznej przed modernizacją ……………………………………..kWh/rok
Planowana oszczędność energii elektrycznej ………………………………….……...kWh/rok
Planowane zmniejszenie kosztów ponoszonych na energię elektryczną po zrealizowaniu zadania:………………………….(zł/rok), co stanowi ………………….%/rok.

Termin osiągnięcia efektu ekologicznego zadania – 1 rok od daty zakończenia zadania

Dnia 			
      						 Podpis i pieczęć Wnioskodawcy