Nr wniosku w PROLAN							           Znak sprawy w PROLAN

KARTA EFEKTU EKOLOGICZNEGO

I.	 WNIOSKODAWCA:

II.	NAZWA ZADANIA:

III.	EFEKT EKOLOGICZNY 

Rodzaj zanieczyszczenia	Szacunkowa emisja przed zrealizowaniem przedsięwzięcia w Mg/rok	Planowana emisja po zrealizowaniu przedsięwzięcia w Mg/rok	Planowane roczne zmniejszenie emisji w Mg/rok	
Dwutlenek siarki (SO2)				
Tlenek węgla (CO)				
Dwutlenek węgla (CO2)				
Tlenki azotu (NOx)				
Pyły				
Inne(wymienić)
………………………				

Termin osiągnięcia efektu ekologicznego zadania – 1 rok od daty zakończenia zadania

Dnia 			
      						 Podpis i pieczęć Wnioskodawcy