………………………………………
(Pieczątka firmowa Wnioskodawcy)	Załącznik do wniosku Nr 4  	

OŚWIADCZENIE

Nazwa i adres Wnioskodawcy:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Nazwa zadania:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Oświadczam, że w przypadku podpisania z Funduszem umowy na ww. zadanie zobowiązuję się do zamieszczenia, zgodnej z instrukcją zamieszczoną na stronie www.wfosigw.pl, informacji o uzyskanym dofinansowaniu o następującej treści: „………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………….
dofinansowana/y przez Wojewódzki Fundusz Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej 
w Warszawie, www.wfosigw.pl”.

.…………………………….……......				…………………………………...
Podpis i pieczęć pracownika merytorycznego				Podpis i pieczęć kierownika jednostki
właściwego Wydziału Zamiejscowego/
Wydziału Merytorycznego

Oświadczam, że w przypadku podpisania z Funduszem umowy na ww. zadanie nie będzie możliwe zamieszczenie, zgodnej z instrukcją zamieszczoną na stronie www.wfosigw.pl, informacji na temat uzyskanego dofinansowania ze środków WFOŚiGW w Warszawie ze względu na ………………………………………………………………........................................................................
W związku z powyższym proponuję następującą formę promowania Funduszu …………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………..

.…………………………….……......				…………………………………...
Podpis i pieczęć pracownika merytorycznego				Podpis i pieczęć kierownika jednostki
właściwego Wydziału Zamiejscowego/
Wydziału Merytorycznego