………………………………………
(Pieczątka firmowa Wnioskodawcy)		

OŚWIADCZENIE
(dla państwowych jednostek budżetowych)

Nazwa i adres Wnioskodawcy:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Nazwa zadania:	
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Oświadczam, że posiadam w planie finansowym, zatwierdzonym przez ………………………………………………………………………………………………… w dniu ……………… środki własne w wysokości ………………………. zł, przeznaczone na realizację zadania objętego przedmiotowym wnioskiem. 

..…………….………………………………...
          							Podpis  skarbnika/głównego księgowego

…………….………………………………...
								Podpis, pieczęć kierownika jednostki