Nr wniosku w PROLAN							           Znak sprawy w PROLAN

DANE RZECZOWE I EKOLOGICZNE ZADANIA

I. NAZWA ZADANIA:

II. SZCZEGÓŁOWA CHARAKTERYSTYKA ZADANIA 

Opis stanu istniejącego przed realizacją zadania: 

Zakres rzeczowy inwestycji i opis zastosowanej technologii (rodzaj, ilość i moc instalowanych urządzeń)

W przypadku, gdy odnawialne źródło energii zastępuje dotychczasowe źródło ciepła (kocioł): 
Podać rodzaj kotła, dotychczasowe zużycie paliwa w kotle – średnią za okres 1 rok [Mg lub m3/rok])
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

III.	KOSZT JEDNOSTKOWY

•	zakup i montaż kolektorów słonecznych – cena za powierzchnię kolektorów w m2 [zł/m2],
………………………………………………………...zł/m2 powierzchni całkowitej kolektorów. 

Wysokość dofinansowania ze środków Funduszu nie może przekroczyć 
2.500 zł kosztu  kwalifikowanego przypadającego na 1 m2 zamontowanego kolektora. 

Wysokość pożyczki nie może przekroczyć kwoty obliczeń zgodnie ze wzorem:
a = b x koszt jednostkowy kolektora (maksymalnie 2.500 zł/m2) 
a – kwota pożyczki
b – powierzchnia kolektorów w m2.
•	zakup i montaż pomp ciepła – koszt zadania dzielony przez moc zainstalowanej pompy ciepła w kW [zł/kW],
•	zakup i montaż instalacji fotowoltaicznych – koszt zadania dzielony przez powierzchnię ogniw fotowoltaicznych w m2 [zł/m2],
•	elektrownie wiatrowe – koszt zadania dzielony przez moc zainstalowaną w kW [zł/kW],
•	elektrownie wodne – koszt zadania dzielony przez moc zainstalowaną w kW [zł/kW]
•	biogazownie – koszt zadania dzielony przez moc zainstalowaną w kW [zł/kW]

IV.	DOŚWIADCZENIE 

Czy Wnioskodawca posiada doświadczenie w realizacji projektów z zakresu OZE (przykłady zrealizowanych inwestycji z udziałem kredytów lub pożyczek). 

TAK   *		
NIE   		
						          odpowiednią odpowiedź zaznaczyć „X”

*w przypadku odpowiedzi TAK proszę podać przykłady inwestycji

Dnia …………………….						
      								 Podpis i pieczęć Wnioskodawcy

V. Oświadczenie dla wnioskodawcy, który nie złożył oświadczenia w Module A1 w części V pkt 1 składane przez:

1.		Wnioskodawcę, będącego zamawiającym w rozumieniu art. 3 ust. 1 ustawy Prawo zamówień publicznych (dalej; ustawy Pzp), ale przedmiotowo wyłączonego, zgodnie z art. 4 pkt 3e, 3g, 3h i 8 ustawy Prawo zamówień publicznych:
 Oświadczam, że przy udzielaniu zamówień będę stosował zasady równego traktowania, uczciwej konkurencji i przejrzystości, o których mowa w art. 3 ust. 3 ustawy Pzp, poprzez zawieranie umów w formie pisemnej oraz przy zastosowaniu procedury tzw. rozeznania rynku *
lub
2.	Wnioskodawcę, który nie jest zamawiającym o którym mowa w oświadczeniu z pkt 1 lub jest zamawiającym tzw. sektorowym, ale wartość zamówienia nie przekracza kwoty określonej w przepisach wydanych na podstawie art. 11 ust. 8 ustawy Pzp:
 Oświadczam, że przy udzielaniu zamówień będę stosował zasady równego traktowania, uczciwej konkurencji i przejrzystości, o których mowa w art. 3 ust. 3 ustawy Pzp, poprzez zawieranie umów w formie pisemnej oraz przy zastosowaniu poniższych procedur:
 a) w drodze przetargu, o których mowa w art. 701 – 705 Kodeksu cywilnego przy zamówieniach o wartości dofinansowania ze środków Funduszu przekraczającej: 
- 60.000, 00 pln - dla dotacji lub możliwej do umorzenia kwoty pożyczki  
- 250.000,00 pln - dla pożyczki nie podlegającej umorzeniu*
 b) w drodze rozeznania rynku, które winno być przeprowadzone w przypadku kiedy wartość dofinansowania ze środków Funduszu przekracza: 
- 10.000, 00 pln - dla dotacji lub możliwej do umorzenia kwoty pożyczki 

Dnia 			
      								 Podpis i pieczęć Wnioskodawcy
*niewłaściwe skreślić.

UWAGA!
Powyższe procedury zawierania umów będą obowiązywać beneficjenta w sytuacji zamieszczenia przedmiotowych zobowiązań w umowie o dofinansowanie. 
Szczegółowy opis procedury rozeznania rynku jak również procedury przetargu na podstawie Kodeksu cywilnego znajduje się w Zaleceniach dotyczących procedur zawierania umów jakie powinni stosować beneficjenci korzystający z dofinansowania ze środków WFOSiGW w Warszawie.

VI. WYMAGANE ZAŁĄCZNIKI:

1)	Karta efektu ekologicznego.
2)	W przypadku zadań polegających na montażu kolektorów należy przedstawić:
- dokument potwierdzający prawo do dysponowania nieruchomością, na której będzie realizowane zadanie,
- certyfikat wydany przez akredytowaną jednostkę certyfikującą o zgodności z normą 
PN – EN 12975-1: „Słoneczne systemy grzewcze i ich elementy – kolektory słoneczne – Cześć 1: Wymagania ogólne”, którego integralną częścią powinno być sprawozdanie 
z badań kolektorów, przeprowadzonych zgodnie z normą PN EN- 12975-2, wykonane przez akredytowane laboratorium badawcze lub europejski certyfikat na znak „SOLAR KEYMARK” nadany przez jednostkę certyfikującą,
- dokument potwierdzający spełnienie wymogów Prawa budowlanego (jeden 
z dokumentów):
•	oświadczenie, że do realizacji przedsięwzięcia nie jest wymagane zarówno pozwolenie na budowę jak i zgłoszenie zamiaru wykonywania robót budowlanych,
•	kopia zgłoszenia zamiaru wykonywania robót budowlanych wraz 
z zaświadczeniem lub oświadczeniem Wnioskodawcy o nie wniesieniu sprzeciwu (potwierdzona za zgodność z oryginałem),
•	kopia prawomocnego pozwolenia na budowę (potwierdzona za zgodność 
z oryginałem).
3)	W przypadku zadań polegających na montażu pomp ciepła z wymiennikiem gruntowym należy przedstawić:
- dokument potwierdzający prawo do dysponowania nieruchomością, na której będzie realizowane zadanie,
- projekt prac geologicznych oraz zgodnie z ustawą Prawo geologiczne i górnicze zgłoszenie prac geologicznych w celu wykorzystania ciepła ziemi wraz 
z potwierdzeniem o niewniesieniu sprzeciwu przez stosowny organ lub oświadczeniem Wnioskodawcy o nie wniesieniu sprzeciwu,
-  prawomocne pozwolenie wodno-prawne (jeżeli było wymagane),
- dokument potwierdzający spełnienie wymogów Prawa budowlanego (jeden 
z dokumentów):
•	oświadczenie, że do realizacji przedsięwzięcia nie jest wymagane zarówno pozwolenie na budowę jak i zgłoszenie zamiaru wykonywania robót budowlanych,
•	kopia zgłoszenia zamiaru wykonywania robót budowlanych wraz 
z zaświadczeniem lub oświadczeniem Wnioskodawcy o nie wniesieniu sprzeciwu (potwierdzona za zgodność z oryginałem),
•	kopia prawomocnego pozwolenia na budowę (potwierdzona za zgodność 
z oryginałem).
4)	W przypadku zadań polegających na: budowie elektrowni wiatrowej, budowie elektrowni wodnych, budowie biogazowni, montażu instalacji fotowoltaicznych, wytwarzaniu energii elektrycznej i/lub ciepła z wykorzystaniem biogazu powstałego na oczyszczalni ścieków, należy dostarczyć:
- dokument potwierdzający spełnienie wymogów Prawa budowlanego (jeden 
z dokumentów):
•	oświadczenie, że do realizacji przedsięwzięcia nie jest wymagane zarówno pozwolenie na budowę jak i zgłoszenie zamiaru wykonywania robót budowlanych,
•	kopia zgłoszenia zamiaru wykonywania robót budowlanych wraz 
z zaświadczeniem lub oświadczeniem Wnioskodawcy o nie wniesieniu sprzeciwu (potwierdzona za zgodność z oryginałem),
•	kopia prawomocnego pozwolenia na budowę (potwierdzona za zgodność 
z oryginałem).
- koncesja lub promesa koncesji wydana przez URE na wytwarzanie energii elektrycznej  odnawialnym źródle energii (z wyjątkiem biogazowni rolniczych),
- wpis do rejestru przedsiębiorstw energetycznych zajmujących się wytwarzaniem biogazu rolniczego. Rejestr prowadzony jest przez Prezesa Agencji Rynku Rolnego.
- warunki przyłączenia (ważne 2 lata od momentu wydania) oraz umowa przyłączeniowa (wraz z potwierdzeniem opłaty przyłączeniowej),
- umowa na sprzedaż energii,
- prawomocna decyzja środowiskowa (jeżeli była wymagana),
- dokument potwierdzający prawo do dysponowania nieruchomością, na której będzie realizowane zadanie,
- wypis, wyrys z planu zagospodarowania przestrzennego lub decyzja o warunkach zabudowy,
- projekt do wglądu,
- biznes plan jeśli był wykonany,
- w przypadku elektrowni wiatrowych zgoda lotnictwa wojskowego i cywilnego,
- w przypadku elektrowni wodnych prawomocne pozwolenie wodno - prawne.

W przypadku, gdy złożona dokumentacja zawierać będzie nieścisłości, lub wymagała będzie uzupełnienia o kolejne, nie wymienione w druku wniosku dokumenty, Wnioskodawcy zostanie wyznaczony pisemnie termin 30 dni na uzupełnienie wniosku.