dnia,	
Nr i data wpływu do kancelarii

Nr wniosku w PROLAN							           Znak sprawy w PROLAN

WOJEWÓDZKI FUNDUSZ OCHRONY
ŚRODOWISKA I GOSPODARKI WODNEJ
ul. J. S. Bacha 2, 02-743 Warszawa

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE
(Dla podmiotów prawnych wykonujących funkcje publiczne lub społeczne)

WNIOSKODAWCA (nazwa i adres z kodem pocztowym)

Telefony 	 fax 	

NIP	REGON	

Dane osoby wyznaczonej do kontaktów ze strony Wnioskodawcy

Imię: 	 nazwisko: 	 stanowisko: 	
Telefon(y) 	 tel komórkowy 	 fax 	
e-mail: 	

NAZWA ZADANIA:

Budowa przydomowej oczyszczalni ścieków w miejscowości*/mieście* …………………. nr domu*/nr działki*………………….. gmina*/miasto*…………………………................

Zadanie realizowane w ramach programu pt.:

„Program budowy przydomowych oczyszczalni ścieków o przepustowości do 7,5 m3/d dla osób fizycznych, instytucji i organizacji wykonujących funkcje publiczne lub społeczne”

LOKALIZACJA ZADANIA:
Powiat:	Gmina:	
Miejscowość	Obiekt/ Nr działki	

I. WYSOKOŚĆ DOFINANSOWANIA:

1) Dotacja:………………………… [PLN]
/maksymalny poziom dofinansowania zgodnie z „Programem…” to 45%  kosztów kwalifikowanych zadania jednak  nie więcej niż 7500 zł dla oczyszczalni o przepustowości do 5 m3/d i nie więcej niż 10.000 zł dla oczyszczalni o przepustowości powyżej 5 m3/d. /

2) Termin wypłaty dotacji (dzień-miesiąc-rok).....................................…………………….….

II. DANE WNIOSKODAWCY:

a) Status prawny

b) Kierownik jednostki: 

Imię: 	 nazwisko: 	 stanowisko: 	

c) Osoby wskazane do podpisywania umów (składania oświadczeń woli):

Imię: 	 nazwisko: 	 stanowisko: 	
Imię: 	 nazwisko: 	 stanowisko: 	
Imię: 	 nazwisko: 	 stanowisko: 	
UWAGA: Fundusz może uwarunkować rozpatrzenie wniosku złożeniem przez osoby kierujące jednostką (członków Zarządu, właściciela) upoważnienia dla Funduszu, w celu sprawdzenia zapisów w Krajowym Rejestrze Długów.

d) Nazwa banku i numer rachunku Wnioskodawcy na który mają być przekazane środki WFOŚiGW:

    Nazwa banku i numer rachunku podstawowego Wnioskodawcy:

III. OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE SPOSOBU ROZLICZANIA PODATKU  VAT:

Kwota podatku VAT zapłacona w związku z realizacją zadania, którego dotyczy wniosek, będzie podlegać rozliczeniu z Urzędem Skarbowym (zwrot podatku VAT): 

TAK   (rozliczane z WFOŚiGW będą kwoty netto)		
NIE     (rozliczane z WFOŚiGW będą kwoty brutto)		
						          odpowiednią odpowiedź zaznaczyć „X”

Dnia 			
      						 Podpis i pieczęć Wnioskodawcy
IV. CHARAKTERYSTYKA ZADANIA PODLEGAJĄCEGO DOFINANSOWANIU 

Data rozpoczęcia zadania

	 Data zakończenia zadania

	Data osiągnięcia efektu ekologicznego

1) Zaawansowanie zadania (na dzień złożenia wniosku)
a) rzeczowe (charakterystyka, a także szacunkowy % zaawansowania zadania)

b) finansowe - 	 [PLN] (jak w kolumnie 6 harmonogramu rzeczowo - finansowego)
koszty zafakturowane - 	[PLN], w tym zapłacone 	[PLN]
Należy udokumentować poniesione koszty (kopie faktur/rachunków oraz dyspozycji przelewów).

2)	
Konstrukcja finansowa całego zadania (netto/brutto)*:
Koszt całkowity zadania 		 [PLN]
Koszt kwalifikowany zadania 		 [PLN]

Środki finansowe w latach

Źródło finansowania	PONIESIONE OGÓŁEM (po 2 stycznia bieżącego roku)

…………………zł	DO PONIESIENIA OGÓŁEM

…………………zł	
ŚRODKI WŁASNE:			
DOTACJA z WFOŚiGW:			
INNE:			
RAZEM:			

Załączyć pisemne potwierdzenie finansowania ze źródeł zewnętrznych z określeniem warunków na których zostały one przyznane:

……………………………dnia…………..	………………………………………	
(miejscowość)	(pieczątka i podpis kierownika jednostki oraz skarbnika/głównego księgowego)	
*niepotrzebne skreślić 
V. OŚWIADCZENIE W SPRAWIE WYBORU DOSTAWCÓW/WYKONAWCÓW:	

1.	Składa wnioskodawca będący zamawiającym w rozumieniu art. 3 ust. 1 ustawy Prawo zamówień publicznych:

Oświadczam, że przy udzielaniu zamówień będę stosował przepisy ustawy Prawo
zamówień publicznych (tj.: Dz. U. z 2010 r., Nr 113, poz. 759, z późn. zm.) *

Dnia 			
      								 Podpis i pieczęć Wnioskodawcy

Jeżeli dokonano wyboru wykonawcy należy wypełnić poniższą tabelkę.

Lp.	Rodzaj usług
(według umów 
z wykonawcami)	Koszt brutto w zł
(dla podatników VAT podajemy koszt netto)	Nazwa firmy	

				

				
Razem		
/tabelę należy wypełnić w sytuacji, gdy wybór wykonawcy został już dokonany. tj została podpisana umowa/

…………………….							…………………………….
miejscowość, data							pieczęć  i podpis Wnioskodawcy

VI. OŚWIADCZENIA WNIOSKODAWCY 

1.	O NIEZALEGANIU Z PŁATNOŚCIĄ KAR

W związku z wystąpieniem do Wojewódzkiego Funduszu Ochrony Środowiska 
i Gospodarki Wodnej w Warszawie o udzielenie pożyczki/dotacji/przekazania środków PJB* 
oświadczamy, iż nie zalegamy z płatnością kar za naruszenie warunków korzystania 
ze środowiska.

2.	Oświadczenia dotyczące wywiązywania się z opłacania składek do ZUS oraz niezalegania z podatkiem dla Urzędu Skarbowego 

Oświadczam(y), że nie zalegamy z opłacaniem składek dla ZUS 
TAK  (nie zalegam)		
NIE    (zalegam)		
						          odpowiednią odpowiedź zaznaczyć „X”

Oświadczam(y), że nie zalegamy z podatkiem dla Urzędu Skarbowego. 
TAK  (nie zalegam)		
NIE  (zalegam)		
						          odpowiednią odpowiedź zaznaczyć „X”

3.	OBOWIĄZANIE DO INFORMOWANIA O UZYSKANYM WSPARCIU ZE ŚRODKÓW FUNDUSZU (jeżeli dotrzymanie warunków punktu 1 jest niemożliwe, należy wypełnić punkt 2).

1)	W przypadku podpisania z Funduszem umowy na dofinansowanie ww. zadania, zobowiązuję się do zamieszczenia, zgodnej z instrukcją umieszczoną w regulaminie programu, informacji o uzyskanym dofinansowaniu na warunkach wymienionych w umowie dofinansowania.
ALTERNATYWNIE

2) 	Oświadczam, że w przypadku podpisania z Funduszem umowy na dofinansowanie zadania nie będzie możliwe zamieszczenie, zgodnej z instrukcją zamieszczoną w regulaminie programu, informacji na temat uzyskanego dofinansowania ze środków Funduszu ze względu na:	
		
W związku z powyższym proponuję następującą formę informacji o udzielonym dofinansowaniu przez Fundusz:

4.	OŚWIADCZENIE O PRZESTRZEGANIU PRZEPISÓW PRAWO BUDOWLANE:
Oświadczam, że realizacja zadania objętego przedmiotowym wnioskiem odbywa się/odbywać się będzie* zgodnie z przepisami Ustawy z dnia 7 lipca 1994 roku Prawo budowlane (Dz.U10.243.1623 z późn. zm

			
              data i  podpis Wnioskodawcy

Potwierdzam(y) prawdziwość danych i informacji podanych we wniosku. Jednocześnie oświadczam(y), iż w sytuacji poświadczenia nieprawdy zobowiązuję(jemy) 
się do naprawienia powstałej z tego tytułu szkody.  

		dnia	
pieczątka i podpis Wnioskodawcy

* Niepotrzebne skreślić

UWAGA:	niekompletne ( nieuzupełnione) wnioski nie będą rozpatrywane.
- 	Prosimy o dokładne i czytelne wypełnienie niniejszego wniosku, parafowanie stron oraz o załączenie wszystkich wymaganych dokumentów.
- 	Środki Funduszu przyznawane są zgodnie z „Zasadami udzielania i umarzania pożyczek oraz udzielania dotacji ze środków Wojewódzkiego Funduszu Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej w Warszawie” oraz ogłaszanymi regulaminami programów/konkursów.

VII WYMAGANE ZAŁĄCZNIKI DO WNIOSKU (Moduł A1):

1)	Harmonogram rzeczowo – finansowy sporządzony w oparciu o kosztorys inwestorski lub wynik przetargu (załącznik nr 1) 
2)	Dokumenty potwierdzające wydatkowanie środków i wykonanie prac (zgodnie z harmonogramem rzeczowo – finansowym): faktury, przelewy, rachunki, protokoły itp.
3)	Oświadczenie o posiadaniu środków własnych na realizację zadania (załączniki 5). 
4)	Dokumenty potwierdzające finansowanie ze źródeł zewnętrznych (umowy, promesy lub inne potwierdzające w sposób wiarygodny zbilansowanie zadania).
5)	Kosztorys zadania lub inne dokumenty na podstawie których określono koszty zadania (w przypadku przedłożenia kosztorysu należy przy pozycji kosztorysu podać numer pozycji z harmonogramu, w której dany element jest uwzględniony). 
6)	Umowy z wykonawcami/dostawcami (jeżeli zostały już zawarte)
7)	Informację z Urzędu Marszałkowskiego o wywiązywaniu się z obowiązku uiszczania opłat za gospodarcze korzystanie ze środowiska (ważne 12 miesięcy od daty wystawienia). W przypadku gdy z informacji wynika, iż wnioskodawca lub jednostki mu podległe nie figuruje w bazie płatników, należy wyjaśnić przyczyny.
8)	Aktualny wypis z odpowiedniego rejestru sądowego, wypis z ewidencji działalności gospodarczej lub inny dokument określający status prawny wnioskodawcy 
9)	Statut, umowę spółki lub inny dokument wskazujący osoby upoważnione do składania oświadczeń woli w imieniu Wnioskodawcy oraz  ich zakres umocowania, ewentualne, wymagane zgody innych organów na zaciągnięcie zobowiązania finansowego i skutecznego podpisania weksla.
10)	Akt powołania osób uprawnionych do zaciągania zobowiązań finansowych  i wekslowych  oraz ich ewentualne pełnomocnictwa. Pełnomocnictwo  musi zawierać wyraźne upoważnienie do zaciągania zobowiązań wekslowych osób reprezentujących Wnioskodawcę,

Wskazówki do prawidłowego sporządzania harmonogramu rzeczowo – finansowego
l. 	Harmonogram składa się z kolumn 1-4 dotyczących rzeczowej realizacji zadania i kolumn 5-10 dotyczących danych finansowych. 
2. W kolumnie 2 w kolejnych wierszach podajemy podstawowe elementy realizowanego zadania, należy wymienić te elementy zadania, na które zostały ustalone oddzielnie koszty realizacji według np. informacji dostawców urządzeń, faktur zakupu, kosztorysów lub umów zawieranych z wykonawcami. W kolumnie 3 i 4 należy podać miarę zakresu rzeczowego i jego zakładaną wielkość.
3. W kolumnie 5 należy podać koszty poniesione przez Wnioskodawcę do dnia złożenia wniosku. W kolumnie 6 podajemy: w liczniku - koszty jakie należy ponieść w celu zakończenia realizacji danego elementu zadania, w mianowniku - udział środków Funduszu przewidywany do poniesienia dla tego elementu. W kolumnie 7 i następnych należy podać przewidywany koszt do poniesienia w danym kwartale (licznik) oraz kwotę, która będzie przedmiotem rozliczenia z Funduszem ( mianownik).
4. Wszystkie koszty ujęte w harmonogramie jako poniesione, powinny być udokumentowane kserokopiami dokumentów potwierdzonymi za zgodność z oryginałem. 
5. Udział środków WFOŚiGW w realizacji zadania nie może przekroczyć poziomu określonego programie.
6. Koszty zadania powinny być określone w oparciu o kosztorys inwestorski, ofertę z wykonawcą, umowę z wykonawcami/dostawcami zawierające zakres wykonywanych prac z uwzględnieniem zastosowanych urządzeń i technologii.