dnia,	
Nr i data wpływu do kancelarii

Nr wniosku w PROLAN							           Znak sprawy w PROLAN

WOJEWÓDZKI FUNDUSZ OCHRONY
ŚRODOWISKA I GOSPODARKI WODNEJ
ul. J. S. Bacha 2, 02-743 Warszawa

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE
(dla osób fizycznych nie prowadzących działalności gospodarczej)

WNIOSKODAWCA (wypełnić zgodnie dokumentem tożsamości)

Dane Wnioskodawcy	1	2	3	4	
Imię i Nazwisko					
Pesel					
Adres zameldowania (zgodnie z dokumentem tożsamości)					
Adres do korespondencji					
Telefon					

Dane osoby wyznaczonej do kontaktów ze strony Wnioskodawcy (osoba do kontaktu)

Imię: 	 nazwisko: 	 
Telefon 	tel. komórkowy	 fax 	
e-mail: 	

NAZWA ZADANIA:

Budowa przydomowej oczyszczalni ścieków w miejscowości*/mieście* …………………. nr domu*/nr działki*………………….. gmina*/miasto*…………………………................

Zadanie realizowane w ramach programu pt.:

„Program budowy przydomowych oczyszczalni ścieków o przepustowości do 7,5 m3/d dla osób fizycznych, instytucji i organizacji wykonujących funkcje publiczne lub społeczne”

LOKALIZACJA ZADANIA:

Powiat	Gmina	
Miejscowość	Numer działki	

I. WYSOKOŚĆ DOFINANSOWANIA:

1) Dotacja:………………………… [PLN]
/maksymalny poziom dofinansowania zgodnie z „Programem…” to 45%  kosztów kwalifikowanych zadania jednak  nie więcej niż 7500 zł dla oczyszczalni o przepustowości do 5 m3/d i nie więcej niż 10.000 zł dla oczyszczalni o przepustowości powyżej 5 m3/d. /

2) Termin wypłaty dotacji (dzień-miesiąc-rok).....................................…………………….….
 
3) Nazwa banku i numer rachunku Wnioskodawcy, na które mają być przekazane środki WFOŚiGW:
…………………………………………………………………………………………………...

    
4) Osoby wskazane do podpisywania umowy z Funduszem (składania oświadczeń woli; 
w przypadku, gdy Wnioskodawca nie może osobiści podpisać umowy należy dołączyć stosowne pełnomocnictwo):
Imię: ………………… nazwisko: ………………………………… pesel:………………….. 
Imię: ………………… nazwisko: ………………………………… pesel:…………………..  
Imię: ………………… nazwisko: ………………………………… pesel:…………………..
UWAGA: Fundusz może uwarunkować rozpatrzenie wniosku złożeniem upoważnienia dla Funduszu, w celu sprawdzenia zapisów w Krajowym Rejestrze Długów.

II. CHARAKTERYSTYKA ZADANIA PODLEGAJĄCEGO DOFINANSOWANIU: 

Data rozpoczęcia zadania

	
Data zakończenia zadania (data sporządzenia protokołu odbioru końcowego)

Data osiągnięcia efektu ekologicznego (równoznaczna z datą zakończenia zadania)

1)	Zaawansowanie zadania (na dzień złożenia wniosku)
a) rzeczowe (charakterystyka, a także szacunkowy % zaawansowania zadania)

b) finansowe - 	 [PLN] (jak w kolumnie 5 harmonogramu rzeczowo - finansowego)
koszty zafakturowane - 	[PLN], w tym zapłacone 	[PLN]

Należy udokumentować poniesione koszty (kopie faktur/rachunków oraz dyspozycji przelewów).

2)	Konstrukcja finansowa realizowanego zadania:
Koszt całkowity zadania 		…………………………… [PLN]
Koszt kwalifikowany zadania 	…………………………… [PLN]

Środki finansowe w latach

Źródło finansowania	PONIESIONE OGÓŁEM (po 2 stycznia bieżącego roku)

…………………zł	DO PONIESIENIA OGÓŁEM

…………………zł	
ŚRODKI WŁASNE:			
DOTACJA z WFOŚiGW:			
INNE:			
RAZEM:			

Koszt jednostkowy zadania 	
Procentowy udział środków WFOŚiGW w koszcie kwalifikowanym zadania: 	

Dnia …………………….					…..….…………………………….
 Czytelny/e podpis/y

III OŚWIADCZENIA WNIOSKODAWCY 

1.	O POSIADANIU ŚRODKÓW FINANSOWYCH NA REALIZACJĘ ZDANIA WSKAZANEGO WE WNIOSKU:
Oświadczam, że posiadam/my środki własne w wysokości ………………..PLN na realizację zadania będącego przedmiotem wniosku
2.	OŚWIADCZENIE O PRZESTRZEGANIU PRZEPISÓW PRAWO BUDOWLANE:
Oświadczam, że realizacja zadania objętego przedmiotowym wnioskiem odbywa się/odbywać się będzie* zgodnie z przepisami Ustawy z dnia 7 lipca 1994 roku Prawo budowlane (Dz.U10.243.1623 z późn. zm).
3.	ZOBOWIĄZANIE DO INFORMOWANIA O UZYSKANYM WSPARCIU ZE ŚRODKÓW FUNDUSZU (jeżeli dotrzymanie warunków punktu 1 jest niemożliwe, należy wypełnić punkt 2).

1)	W przypadku podpisania z Funduszem umowy na dofinansowanie ww. zadania, zobowiązuję się do zamieszczenia, zgodnej z instrukcją umieszczoną w regulaminie programu, informacji o uzyskanym dofinansowaniu na warunkach wymienionych w umowie dofinansowania.
ALTERNATYWNIE

2) 	Oświadczam, że w przypadku podpisania z Funduszem umowy na dofinansowanie zadania nie będzie możliwe zamieszczenie, zgodnej z instrukcją zamieszczoną w regulaminie programu, informacji na temat uzyskanego dofinansowania ze środków Funduszu ze względu na:	
		
W związku z powyższym proponuję następującą formę informacji o udzielonym dofinansowaniu przez Fundusz:

			
podpis pracownika merytorycznego                     			data i  podpis Wnioskodawcy
Wydziału Zamiejscowego/Wydziału Merytorycznego 

*Niepotrzebne skreślić.

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych dla potrzeb rozpatrzenia wniosku i realizacji procedury udzielania dofinansowania ze środków WFOŚiGW zgodnie z ustawą z dnia 29.08.1997r. o Ochronie Danych Osobowych (Dz. Ust. Nr 133, poz. 883)
Potwierdzam/my prawdziwość danych i informacji podanych we wniosku. Jednocześnie oświadczam/my, iż w sytuacji poświadczenie nieprawdy zobowiązuję(jemy) się do naprawienia powstałej z tego tytułu szkody.

Dnia …………………….					…..….…………………………….
 Czytelny/e podpis/y

UWAGA: niekompletne (nieuzupełnione) wnioski nie będą rozpatrywane. 
- 	prosimy o dokładne i czytelne wypełnienie niniejszego wniosku (komputerowo lub drukowanymi literami), parafowanie każdej strony oraz o załączenie wszystkich wymaganych dokumentów,
- 	środki Funduszu przyznawane są zgodnie z Regulaminem Programu oraz „Zasadami udzielania i umarzania pożyczek oraz udzielania dotacji ze środków Wojewódzkiego Funduszu Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej w Warszawie”.

IV WYMAGANE ZAŁĄCZNIKI DO WNIOSKU:

1)	Kserokopia dokumentu tożsamości.
2)	Harmonogram rzeczowo – finansowy sporządzony w oparciu o kosztorys inwestorski lub wynik przetargu (załącznik nr 1) 
3)	Dokumenty potwierdzające wydatkowanie środków i wykonanie prac (zgodnie z harmonogramem rzeczowo – finansowym): faktury, przelewy, rachunki, protokoły itp.
4)	Kosztorys zadania lub inne dokumenty na podstawie których określono koszty zadania (w przypadku przedłożenia kosztorysu należy przy pozycji kosztorysu podać numer pozycji z harmonogramu, w której dany element jest uwzględniony). 
5)	Umowy z wykonawcami/dostawcami (jeżeli zostały już zawarte)
6)	Druk dotyczący danych niezbędnych dla  wypełnienia PIT 8C - załącznik nr 4 (w przypadku gdy Wnioskodawcą jest więcej niż jedna osoba załącznik powinien zostać wypełniony przez każdą z osób oddzielnie. Małżonkowie którzy mają wspólnotę ustawową małżeńską mogą złożyć oświadczenie że rozliczają się wspólnie i proszą aby PIT 8C został wystawiony na jednego z nich. Współwłaściciele mogą złożyć oświadczenie wskazujące jedną osobę do otrzymania dotacji co skutkować będzie wystawieniem PIT 8C jedynie dla tej osoby).

Wskazówki do prawidłowego sporządzania harmonogramu rzeczowo – finansowego
l. 	Harmonogram składa się z kolumn 1-4 dotyczących rzeczowej realizacji zadania i kolumn 5-10 dotyczących danych finansowych. 
2. W kolumnie 2 w kolejnych wierszach podajemy podstawowe elementy realizowanego zadania, należy wymienić te elementy zadania, na które zostały ustalone oddzielnie koszty realizacji według np. informacji dostawców urządzeń, faktur zakupu, kosztorysów lub umów zawieranych z wykonawcami. W kolumnie 3 i 4 należy podać miarę zakresu rzeczowego i jego zakładaną wielkość.
3. W kolumnie 5 należy podać koszty poniesione przez Wnioskodawcę do dnia złożenia wniosku. W kolumnie 6 podajemy: w liczniku - koszty jakie należy ponieść w celu zakończenia realizacji danego elementu zadania, w mianowniku - udział środków Funduszu przewidywany do poniesienia dla tego elementu. W kolumnie 7 i następnych należy podać przewidywany koszt do poniesienia w danym kwartale (licznik) oraz kwotę, która będzie przedmiotem rozliczenia z Funduszem ( mianownik).
4. Wszystkie koszty ujęte w harmonogramie jako poniesione, powinny być udokumentowane kserokopiami dokumentów potwierdzonymi za zgodność z oryginałem. 
5. Udział środków WFOŚiGW w realizacji zadania nie może przekroczyć poziomu określonego programie.
6. Koszty zadania powinny być określone w oparciu o kosztorys inwestorski, ofertę z wykonawcą, umowę z wykonawcami/dostawcami zawierające zakres wykonywanych prac z uwzględnieniem zastosowanych urządzeń i technologii.