Nr wniosku w PROLAN							           Znak sprawy w PROLAN

DANE RZECZOWE I EKOLOGICZNE ZADANIA

I NAZWA ZADANIA:

II SZCZEGÓŁOWA CHARAKTERYSTYKA ZADANIA 

Cel zadania

Grupa docelowa

Szczegółowy opis i przebieg zadania (max 4 tys. znaków) 

Zgodność zadania ze szczegółowymi kryteriami wyboru przedsięwzięć 

a)	tematyka przedsięwzięcia

b)	liczba uczestników

c)	informacje merytoryczne dotyczące przedsięwzięcia

d)	informacje uzasadniające realność wykonania przedsięwzięcia

e)	zasięg realizacji zadania

f)	informacje dotyczące atrakcyjności przedsięwzięcia

g)	informacje dotyczące doświadczenia wnioskodawcy w realizacji zadań edukacyjnych o podobnym charakterze 

III PRZEZNACZENIE DOTACJI I PLANOWANE WYKORZYSTANIE   ŚRODKÓW FUNDUSZU: (elementy i ich ilość zgodna z harmonogramem rzeczowo-finansowym) 

Lp.	Element zadania	Krótki opis
(w tym ilość sztuk)	Kwota dofinansowania Funduszu	Koszt całkowity elementu	
1					
2					
RAZEM			

IV   MOŻLIWE DO OSIĄGNIĘCIA MIERNIKI EFEKTU EKOLOGICZNEGO
Sporządzić na podstawie możliwych wskaźników osiągnięcia efektu ekologicznego wyszczególnionych w regulaminie programu, zgodnie z kartą efektu ekologicznego.

V Oświadczenie dla wnioskodawcy, który nie złożył oświadczenia w Module A1 w części V pkt 1 składane przez:

1.		Wnioskodawcę, będącego zamawiającym w rozumieniu art. 3 ust. 1 ustawy Prawo zamówień publicznych (dalej; ustawy Pzp), ale przedmiotowo wyłączonego, zgodnie z art. 4 pkt 3e, 3g, 3h i 8 ustawy Prawo zamówień publicznych:
   Oświadczam, że przy udzielaniu zamówień będę stosował zasady równego traktowania, uczciwej konkurencji i przejrzystości, o których mowa w art. 3 ust. 3 ustawy Pzp, poprzez zawieranie umów w formie pisemnej oraz przy zastosowaniu procedury tzw. rozeznania rynku *
lub
2.	Wnioskodawcę, który nie jest zamawiającym o którym mowa w oświadczeniu z pkt 1 lub jest zamawiającym tzw. sektorowym, ale wartość zamówienia nie przekracza kwoty określonej w przepisach wydanych na podstawie art. 11 ust. 8 ustawy Pzp:
   Oświadczam, że przy udzielaniu zamówień będę stosował zasady równego traktowania, uczciwej konkurencji i przejrzystości, o których mowa w art. 3 ust. 3 ustawy Pzp, poprzez zawieranie umów w formie pisemnej oraz przy zastosowaniu poniższych procedur:
   a) w drodze przetargu, o których mowa w art. 701 – 705 Kodeksu cywilnego przy zamówieniach o wartości dofinansowania ze środków Funduszu przekraczającej: 
-  60.000, 00 pln - dla dotacji lub możliwej do umorzenia kwoty pożyczki  
- 250.000,00 pln - dla pożyczki nie podlegającej umorzeniu*
   b) w drodze rozeznania rynku, które winno być przeprowadzone w przypadku kiedy wartość dofinansowania ze środków Funduszu przekracza: 
- 10.000, 00 pln - dla dotacji lub możliwej do umorzenia kwoty pożyczki*

*niewłaściwe skreślić.

Dnia 			
      								 Podpis i pieczęć Wnioskodawcy

UWAGA!
Powyższe procedury zawierania umów będą obowiązywać beneficjenta w sytuacji zamieszczenia przedmiotowych zobowiązań w umowie o dofinansowanie. 
Szczegółowy opis procedury rozeznania rynku jak również procedury przetargu na podstawie Kodeksu cywilnego znajduje się w Zaleceniach dotyczących procedur zawierania umów jakie powinni stosować beneficjenci korzystający z dofinansowania ze środków WFOSiGW w Warszawie.

IV DEKLAROWANE FORMY PROMOCJI FUNDUSZU

Formy działań promocyjnych dotyczących wsparcia finansowego udzielonego przez Fundusz do której są zobowiązani Beneficjenci Funduszu - zgodnie z instrukcją dostępną na stronie internetowej Funduszu, pod adresem www.wfosigw.pl, 
Typ zadania	Forma działań promocyjnych	Deklarowane formy promocji znaczyć krzyżykiem	
OBLIGATORYJNE FORMY DZIAŁAŃ PROMOCYJNYCH NIE ZALEŻNE OD TYPU ZADAŃ	
W przypadku wszystkich typów zadań	Umieszczenie w siedzibie Beneficjenta informacji o otrzymanym dofinansowaniu w zwyczajowo przyjętych miejscach ogłoszeń (np. tablica informacyjna) w terminie 30 dni od daty podpisania Umowy do dnia złożenia rozliczenia końcowego. Informacja w formie ogłoszenia o treści: „Zadanie pn.:………. dofinansowane przez Wojewódzki Fundusz Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej w Warszawie, w formie dotacji, w kwocie …….. zł www.wfosigw.pl”, powinna być wykonana na materiale trwałym w formacie min. A4 oraz zawierać logo Funduszu. Logo Funduszu nie może być mniejsze niż logo Beneficjenta.		
	Umieszczenia informacji o otrzymanym dofinansowaniu na własnej stronie internetowej (w miarę jej posiadania), w terminie 30 dni od daty podpisania Umowy do dnia otrzymania informacji o przyjęciu rozliczenia końcowego. Informacja o treści: „… dofinansowano przez Wojewódzki Fundusz Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej w Warszawie, w formie dotacji, w kwocie … zł”. Informacja musi zwierać logo Funduszu.		
	Przekazywania do publicznej wiadomości we wszystkich wydawanych/udzielanych w tym zakresie przez Dotowanego oświadczeniach, wywiadach i publikacjach, informacji o otrzymanym dofinansowaniu. Dotowany powinien informować o wsparciu realizacji zadania ze środków Funduszu we wszystkich publikacjach prasowych wydanych po 30 dniach od daty podpisania Umowy (jeżeli Dotowany takie wydaje). Informacja musi zawierać logo Funduszu.		
	Nieodpłatnego przekazania Dotującemu wydanych we własnym zakresie publikacji, wywiadów, artykułów, itp. na temat realizowanego zadania dofinansowanego przez Dotującego.		
	Dostarczenia Dotującemu, co najmniej pięciu, wykonanych na różnym etapie, dobrej jakości kolorowych zdjęć, ilustrujących przebieg realizacji zadania oraz osiągnięte efekty ekologiczne i rzeczowe. Dodatkowo Dotowany przekaże Dotującemu ww. zdjęcia na nośniku elektronicznym (płyta CD), zapisane z rozszerzeniem jpg.
		
FORMY DZIAŁAŃ PROMOCYJNYCH W ZALEŻNOŚCI OD RODZAJU PRZEDSIĘWZIĘĆ	
W przypadku szkoleń, warsztatów, konferencji, seminariów, rozdania nagród, doposażenia baz edukacyjnych
	Umieszczenie w widocznym miejscu sali, informacji w formie tablicy/ banera (wykonanej/wykonanego we własnym zakresie i na własny koszt) zawierającej/zawierającego logo Funduszu o treści „Zadanie pn.:………. dofinansowane przez Wojewódzki Fundusz Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej w Warszawie, www.wfosigw.pl”. Informacja powinna być wykonana w formacie min. A4 oraz zawierać logo Funduszu. Logo funduszu nie może być mniejsze od logo Beneficjenta.		
W przypadku drobnych nagród	Umieszczenie logo Funduszu (jeżeli forma nagrody na to pozwala)  na drobnych materiałach szkoleniowych dydaktycznych i nagrodach. Logo Funduszu nie może być mniejsze niż logo Beneficjenta.		
Infrastruktura terenowa	Umieszczenie na tablicach i wiatach w miejscu umieszczenia infrastruktury oraz na początku i na końcu ścieżki edukacyjnej w widocznym miejscu informacji w formie tablicy (wykonanej we własnym zakresie i na własny koszt) zawierającej logo Funduszu o treści „Zadanie pn.:………. dofinansowane przez Wojewódzki Fundusz Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej w Warszawie, www.wfosigw.pl”. Tablica powinna być wykonana na materiale trwałym w formacie min. A4 oraz zawierać logo Funduszu. Logo Funduszu nie może być mniejsze niż logo Beneficjenta.		
W przypadku zakupu/ utworzenia materiałów szkoleniowych, dydaktycznych, tablic edukacyjnych, i elementów infrastruktury 	Umieszczenie (jeżeli forma pomocy dydaktycznej, materiałów  edukacyjnych lub tablicy na to pozwala) informacji „………. dofinansowane przez Wojewódzki Fundusz Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej w Warszawie www.wfosigw.pl”  wraz z logiem Funduszu. Logo Funduszu nie może być mniejsze niż logo Beneficjenta. 		
W przypadku publikacji i druku materiałów dydaktycznych	Umieszczenie na pierwszej stronie (tzw. redakcyjnej) i ostatniej stronie publikacji (okładka książki) logo Funduszu oraz informacji o treści „Publikacja /Materiały dydaktyczne dofinansowana/e przez Wojewódzki Fundusz Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej w Warszawie www.wfosigw.pl”. W publikacji nie może być umieszczone logo wydawcy oraz instytucji nie biorących udziału w realizacji zadania, przy czym logo Funduszu nie może być mniejsze niż logo Beneficjenta.		
W przypadku zakupu nagród rzeczowych (jeżeli jednostkowa wartość nagrody przekracza kwotę 100 zł netto) 	Umieszczenie na  nagrodach (jeżeli forma nagrody, na to pozwala) informacji „………. dofinansowana przez Wojewódzki Fundusz Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej w Warszawie, www.wfosigw.pl” wraz z logiem Funduszu. Logo Funduszu nie może być mniejsze niż logo Beneficjenta.		

V. WYMAGANE ZAŁĄCZNIKI:

1.	Karta efektu ekologicznego.
2.	Wypełniony druk wniosku szczegółowego* (moduł A1 i B) wraz z koniecznymi załącznikami. 
3.	Projekt zadania realnie oddający charakter przedsięwzięcia – np. regulamin imprezy, projekt infrastruktury, projekt lub szczegółowy spis treści i opis wydawnictwa, scenariusz i opis działań wykonanych w ramach programu edukacyjnego, przebieg imprezy.
4.	Sprawozdanie z realizacji zadań o podobnym charakterze w latach ubiegłych (opis, zasięg, liczba uczestników, itp.). 
5.	Inne, które Wydział merytoryczny uzna za potrzebne. 

*) Druk należy również dostarczyć w formie elektronicznej (Word 97-2003)