………………………………………
(Pieczątka firmowa Wnioskodawcy)		

OŚWIADCZENIE
( dla jednostek samorządu terytorialnego)

Nazwa i adres Wnioskodawcy:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Nazwa zadania:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Oświadczam, że w budżecie Gminy/Powiatu/Województwa  zatwierdzonym uchwałą Rady Gminy/Powiatu/Sejmiku nr……………………………………………..............................z dnia………………… zarezerwowane zostały środki własne w wysokości …………………………………zł na realizację zadania objętego wnioskiem.

…………….………………………………...
								Podpis, pieczęć skarbnika

…………….………………………………...
								Podpis, pieczęć kierownika jednostki