Załącznik nr 2 do Regulaminu

INSTRUKCJA ROZLICZENIA KOŃCOWEGO POŻYCZKI (DOTACJI) Z WFOŚiGW w WARSZAWIE

ROZLICZENIE KOŃCOWE POŻYCZKI (DOTACJI) PRZEZ POŻYCZKOBIORCĘ (DOTOWANEGO)

Pożyczkobiorca/Dotowany zobowiązany jest dostarczyć do Centrali Funduszu/Wydziału Zamiejscowego:

1.	Pismo przewodnie.

2.	Tabelaryczne sprawozdanie z zakończonej inwestycji (wg załącznika nr2A).

3.	Opisowe sprawozdanie z zakończonej inwestycji (ok 1 strony maszynopisu) sporządzone w dniu zakończenia zadania zgodnie z terminem w umowie.

4. Kserokopie protokołu końcowego odbioru prac i przekazania do eksploatacji, poświadczonego za zgodność z oryginałem.
Jeżeli protokół zawiera wykaz usterek warunkujących przekazanie zadania do eksploatacji, należy również załączyć protokół usunięcia usterek, poświadczony za zgodność z oryginałem.
Za datę wykonania zadania przyjmuje się:
-	datę sporządzenia protokołu odbioru końcowego i przekazania do eksploatacji, podpisanego przez komisję powołaną przez Pożyczkobiorcę/Dotowanego.
-	w przypadku konieczności usuwania usterek warunkujących przekazanie zadania do eksploatacji - datę sporządzenia protokołu usunięcia usterek.
-	Datę sporządzenia sprawozdania z realizacji zadania

5.	Dokumenty potwierdzające uzyskanie efektu ekologicznego:
a/ edukacja ekologiczna
-	sprawozdanie z realizacji zadania;
-	potwierdzenie odbioru nagród (w przypadku konkursów);
-	oświadczenie o dystrybucji wydawnictw dofinansowanych przez WFOŚiGW;
-	protokół przekazania sprzętu

6.	Kopie dokumentów rozliczeniowych potwierdzone za zgodność z oryginałem.

7.	Co najmniej 3 zdjęcia (wykonane na różnym etapie inwestycji, kolorowe, dobrej jakości) ilustrujące przebieg przedsięwzięcia i osiągnięcie efektu ekologicznego 
(w postaci papierowej oraz elektronicznej na płycie CD opisanej numerem i nazwą umowy).

8.	Potwierdzenie umieszczenia w widocznym miejscu obiektu inwestycji informacji 
w formie trwałej tablicy wykonanej we własnym zakresie, o treści 
„… dofinansowane przez Wojewódzki Fundusz Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej w Warszawie, www.wfosigw.pl” zgodnie ze wzorem zamieszczonym na stronie internetowej WFOŚiGW w Warszawie pod adresem www.wfosigw.pl 
w postaci zdjęcia ilustrującego umieszczenie tablicy (w formie papierowej oraz elektronicznej na płycie CD opisanej numerem i nazwą umowy).

9.	Potwierdzenie zamieszczenia na stronie internetowej Pożyczkobiorcy / Dotowanego informacji dotyczącej udzielonego dofinansowania ze środków WFOŚiGW w Warszawie w postaci wydruku ze strony internetowej z podaniem ścieżki dostępu do informacji, tzw. link.

10.	Potwierdzenie umieszczenia na wszelkich materiałach drukowanych (publikacje, książki, ulotki, płyty CD, i inne) dofinansowanych ze środków WFOŚiGW 
w Warszawie informacji o treści „… dofinansowane przez Wojewódzki Fundusz Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej w Warszawie, www.wfosigw.pl” zgodnie ze wzorem zamieszczonym na stronie internetowej WFOŚiGW w Warszawie pod adresem www.wfosigw.pl poprzez nieodpłatne przekazanie przez Pożyczkobiorcę/Dotowanego min. 1 egzemplarza ww. materiałów oraz ich fotografię.

11.	Przekazanie materiałów informacyjnych dotyczących udzielonego dofinansowania ze środków WFOŚiGW w Warszawie, zamieszczonych we wszelkich urzędowych i publicznych informacjach udzielanych przez Pożyczkobiorcę/Dotowanego o niniejszym przedsięwzięciu w czasie jego realizacji i po jego zakończeniu (przedruki ze stron internetowych i artykuły z gazet samorządowych – konieczne w przypadku gdy Pożyczkobiorca/Dotowany posiada własną stronę i wydawnictwa; kserokopie materiałów prasowych – artykuły, wywiady; itp.).

Załącznik nr 2A

...........................................................
/pieczęć Beneficjenta/

SPRAWOZDANIE

z zakończenia inwestycji pn. ........................................................................................................
.......................................................................................................................................................
według poniższego wykazu:

Numer i data umowy: ……………………………
I Charakterystyka zrealizowanej inwestycji – str. 2
II koszt całkowity inwestycji
II. 1 Zestawienie poniesionych kosztów - str. 3
Załączyć:
Czytelne kserokopie dokumentów, poświadczonych za zgodność z oryginałem, potwierdzających poniesione koszty - zapłatę rachunków/faktur/ (przelewy)

II. 2  Źródła finansowania zadania - str. 4

Data ................................

Podpis i pieczęć osób upoważnionych
.............................................................
									Kierownik Jednostki

..............................................................
							Główny Księgowy

.......................................................
/pieczęć Beneficjenta/

I.	Charakterystyka realizacji inwestycji.

Lp.	Wyszczególnienie	Wg umowy z WFOŚiGW w Warszawie	Wg inwentaryzacji
i protokołu odbioru końcowego	
1	2	3	4	
1	Zakres rzeczowy:	Opis 	Opis
	
2	Termin realizacji:	Data	Data	
3	Efekt ekologiczny (podać uzyskane mierniki efektu ekologicznego):	Opis i data	Opis i data	

* W przypadku rozbieżności w stosunku do umowy załączyć dokładne wyjaśnienie.

Data ...............................
Podpis i pieczęć osób upoważnionych
.............................................................
									Kierownik Jednostki

..............................................................
							Główny Księgowy

.................................................
/pieczęć Beneficjenta/

II.	Koszt całkowity inwestycji.

II. 1 Zestawienie poniesionych kosztów.
Chronologiczne zestawienie wszystkich poniesionych kosztów / wykaz faktur lub innych dokumentów finansowych.
Lp.	Nr faktury/ data wystawienia	Wystawiający fakturę	Zakres fakturowanych robót	Kwota netto	Kwota z podatkiem VAT	Kwota otrzymanych środków 
z WFOŚiGW	Data zapłacenia faktury	
1	2	3	4	5	6	7	8	

								

								
razem					

Data ...............................
Podpis i pieczęć osób upoważnionych
.............................................................
									Kierownik Jednostki
..............................................................
							Główny Księgowy

.................................................
/pieczęć Beneficjenta/

II. 2 Źródła finansowania zadania pn. ....................................................................................................................................................................................................................................................................................................

w rozbiciu na poszczególnych partycypantów:

1)	Planowany koszt zadania (wg umowy z WFOŚiGW w Warszawie)
Koszt całkowity	..............................zł
Koszt kwalifikowany…………….zł
W tym środki:
WFOŚiGW 	..............................zł	.......% kwalifikowanego
własne beneficjenta ogółem..............................zł	
w tym koszty:
kwalifikowane ...................................zł
niekwalifikowane..............................zł
inne (wyszczególnić jakie)
................................	...............................zł	 
...............................	...............................zł	 

2)	Rzeczywisty koszt zadania
Koszt całkowity	..............................zł
Koszt kwalifikowany…………….zł
W tym środki:
WFOŚiGW 	..............................zł	.......% kwalifikowanego
własne beneficjenta ogółem..............................zł	
w tym koszty:
kwalifikowane ...................................zł
niekwalifikowane..............................zł
inne (wyszczególnić jakie)
................................	...............................zł	 
...............................	...............................zł	 

3)	Wyjaśnienie różnicy kosztu planowanego i rzeczywistego oraz różnicy w zakresie rzeczowego wykonania zadania.
....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Data ...............................
Podpis i pieczęć osób upoważnionych
.............................................................
									Kierownik Jednostki
..............................................................
							Główny Księgowy