KARTA EFEKTU
EKOLOGICZNEGO PRZEDSIĘWZIĘCIA

ODNAWIALNE ŹRÓDŁA ENERGII 

Nazwa i adres Wnioskodawcy:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Nazwa zadania:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

EFEKT EKOLOGICZNY:

1.	Kolektory słoneczne:
•	powierzchnia całkowita zamontowanych kolektorów [m2]
•	cel montażu kolektorów (podgrzewanie c.w.u., wspomaganie c.o.)
•	ilość budynków na których zostanie zamontowana instalacja kolektorów słonecznych
Termin osiągnięcia efektu ekologicznego jest jednoznaczny z datą zakończenia zadania.
Potwierdzenie efektu ekologicznego: protokół odbioru końcowego robót.

2.	Pompy ciepła:
•	ilość pomp [szt.]
•	moc pompy ciepła [kW]
•	rodzaj pompy ciepła
Termin osiągnięcia efektu ekologicznego jest jednoznaczny z datą zakończenia zadania. Potwierdzenie efektu ekologicznego: protokół odbioru końcowego robót.

3.	Instalacja fotowoltaiczna:
•	powierzchnia ogniw fotowoltaicznych [m2]
•	moc instalacji [kWe]
•	ilość wyprodukowanej energii elektrycznej [kWh/rok]
Termin osiągnięcia efektu ekologicznego – rok od daty zakończenia zadania. Potwierdzenie efektu ekologicznego: protokół odbioru końcowego robót, świadectwo pochodzenia wydane przez URE, decyzja w sprawie udzielenia koncesji w zakresie wytwarzania energii elektrycznej, jeśli były wymagane: pozwolenie na użytkowanie lub zawiadomienie o zakończeniu robót do nadzoru budowlanego. 

4.	Elektrownia wiatrowa:
•	ilość wiatraków [szt.]
•	moc instalacji [kWe]
•	ilość wyprodukowanej energii elektrycznej [kWh/rok]
Termin osiągnięcia efektu ekologicznego – rok od daty zakończenia zadania.
Potwierdzenie efektu ekologicznego: protokół odbioru końcowego robót, świadectwo pochodzenia wydane przez URE, decyzja w sprawie udzielenia koncesji w zakresie wytwarzania energii elektrycznej, jeśli były wymagane: pozwolenie na użytkowanie lub zawiadomienie o zakończeniu robót do nadzoru budowlanego.

5.	Małe elektrownie wodne:
•	moc instalacji [kWe]
•	ilość wyprodukowanej energii elektrycznej [kWh/rok]
Termin osiągnięcia efektu ekologicznego – rok od daty zakończenia zadania.
Potwierdzenie efektu ekologicznego: protokół odbioru końcowego robót, świadectwo pochodzenia wydane przez URE, decyzja w sprawie udzielenia koncesji w zakresie wytwarzania energii elektrycznej, jeśli były wymagane: pozwolenie na użytkowanie lub zawiadomienie o zakończeniu robót do nadzoru budowlanego.

6.	Wytwarzanie energii elektrycznej i/lub ciepła z wykorzystaniem biogazu powstałego na oczyszczalni ścieków:
•	Moc układu kogeneracyjnego [kW]
•	Ilość wyprodukowanej energii elektrycznej [kWhe/rok]
•	Ilość wyprodukowanej energii cieplnej [kWht/rok]
Termin osiągnięcia efektu ekologicznego – rok od daty zakończenia zadania.
Potwierdzenie efektu ekologicznego: protokół odbioru końcowego robót, świadectwo pochodzenia wydane przez URE, decyzja w sprawie udzielenia koncesji w zakresie wytwarzania energii elektrycznej, jeśli były wymagane: pozwolenie na użytkowanie lub zawiadomienie o zakończeniu robót do nadzoru budowlanego.
7.	Biogazownie:
•	Moc biogazowni [kW]
•	Ilość wyprodukowanej energii elektrycznej [kWhe/rok]
•	Ilość wyprodukowanej energii cieplnej [kWht/rok]
Termin osiągnięcia efektu ekologicznego – rok od daty zakończenia zadania.
Potwierdzenie efektu ekologicznego: protokół odbioru końcowego robót, świadectwo pochodzenia wydane przez URE, decyzja w sprawie udzielenia koncesji w zakresie wytwarzania energii elektrycznej, jeśli były wymagane: pozwolenie na użytkowanie lub zawiadomienie o zakończeniu robót do nadzoru budowlanego.
8.	Inne

………………………………………..
czytelny podpis, pieczęć Wnioskodawcy