Nr wniosku w PROLAN							           Znak sprawy w PROLAN

DANE RZECZOWE I EKOLOGICZNE ZADANIA

I NAZWA ZADANIA:

II SZCZEGÓŁOWA CHARAKTERYSTYKA ZADANIA 

Opis stanu istniejącego przed realizacją zadania: (opis zastosowanej technologii przed realizacją zadania – dotychczasowy sposób podgrzewania c.w.u. oraz c.o.)

Opis wnioskowanego zadania: (dane techniczne, opis wybranej technologii 
i proponowanych rozwiązań technicznych, ilość budynków na których zostanie zamontowana instalacja kolektorów słonecznych [szt] niezbędne jest podanie celu montażu instalacji, czy będzie służyła do podgrzewania c.w.u. czy do wspomagania c.o.)

III.	    KOSZT JEDNOSTKOWY
………………………………………………………...zł/m2 powierzchni całkowitej kolektorów. 
/Koszt jednostkowy wyliczamy   koszty kwalifikowane dzielimy przez sumę powierzchni całkowitej montowanych kolektorów/.

Wysokość dofinansowania ze środków Funduszu nie może przekroczyć 
2.500 zł kosztu  kwalifikowanego przypadającego na 1 m2 zamontowanego kolektora. 

Wysokość pożyczki nie może przekroczyć kwoty obliczeń zgodnie ze wzorem:
a = b x koszt jednostkowy kolektora (maksymalnie 2.500 zł/m2) 
a – kwota pożyczki
b – powierzchnia kolektorów w m2.
.

Wykaz właścicieli, zarządców lub użytkowników budynków, którzy zamierzają zamontować instalacje solarne na obiekcie objętym dofinansowaniem wraz z informacją o powierzchni kolektora (m2) oraz ilości (szt.) 

LP.	Imię i Nazwisko 	Adres obiektu objętego wnioskiem	Kolektory słoneczne	Pojemność zasobnika	Koszt kwalifikowany	Kwota dofinansowania	
			Pow. (m2)	Ilość (szt)				

								

								

								
	RAZEM:						
Oświadczam, ze w/w osoby są właścicielami obiektów, na których zostały zamontowane kolektory słoneczne.

………….……………dnia ………………..r.                …………….………………………………...
miejscowość                          		                              Podpis, pieczęć Wnioskodawcy

V WYMAGANE ZAŁĄCZNIKI:
1.	Karta efektu ekologicznego,
2.	Certyfikat wydany przez akredytowaną jednostkę certyfikującą o zgodności z normą 
PN – EN 12975-1: „Słoneczne systemy grzewcze i ich elementy – kolektory słoneczne – Cześć 1: Wymagania ogólne”, którego integralną częścią powinno być sprawozdanie 
z badań kolektorów, przeprowadzonych zgodnie z normą PN EN- 12975-2, wykonane przez akredytowane laboratorium badawcze lub europejski certyfikat na znak „SOLAR KEYMARK” nadany przez jednostkę certyfikującą.
3.	Dokument potwierdzający spełnienie wymogów Prawa budowlanego (jeden 
z dokumentów):
•	oświadczenie, że do realizacji przedsięwzięcia nie jest wymagane zarówno pozwolenie na budowę jak i zgłoszenie zamiaru wykonywania robót budowlanych,
•	kopia zgłoszenia zamiaru wykonywania robót budowlanych wraz 
z zaświadczeniem lub oświadczeniem Wnioskodawcy o nie wniesieniu sprzeciwu (potwierdzona za zgodność z oryginałem),
•	kopia prawomocnego pozwolenia na budowę (potwierdzona za zgodność 
z oryginałem).

W przypadku, gdy złożona dokumentacja zawierać będzie nieścisłości, lub wymagała będzie uzupełnienia o kolejne, nie wymienione w druku wniosku dokumenty, Wnioskodawcy zostanie wyznaczony pisemnie termin 30 dni na uzupełnienie wniosku.