Nr wniosku w PROLAN							           Znak sprawy w PROLAN

DANE RZECZOWE I EKOLOGICZNE ZADANIA

I.	 NAZWA ZADANIA:

II.	SZCZEGÓŁOWA CHARAKTERYSTYKA ZADANIA 

1.	Cel zadania

2.	Opis stanu istniejącego
(charakterystyka odpadów azbestowych przeznaczonych do utylizacji)

3.	Opis realizowanego zadania, zakres rzeczowy
(dane dotyczące odpadów zawierających azbest, tj. ilość odpadów azbestowych demontowanych
i unieszkodliwianych, ilość odpadów zdemontowanych przeznaczonych do unieszkodliwienia, kod odpadu itp.)

4.	Koszt jednostkowy zadania

III.	OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE SPORZĄDZENIA I ZŁOŻENIA „INFORMACJI O WYROBACH ZAWIERAJĄCYCH AZBEST I MIEJSCU ICH WYKORZYSTANIA” 

1.	OŚWIADCZENIE dla jednostek samorządu terytorialnego i ich związków celowych.

Oświadczam, że właściciel/e, zarządca/cy i użytkownik/cy budynków objętych wnioskiem sporządzili i złożyli „Informację o wyrobach zawierających azbest i miejscu ich wykorzystania” - zgodnie z Rozporządzeniem Ministra Gospodarki z 13 grudnia 2010 roku 
w sprawie wymagań w zakresie wykorzystywania i przemieszczania azbestu oraz wykorzystywania i oczyszczania instalacji lub urządzeń, w których był lub jest wykorzystywany azbest (Dz. U. Nr 8, poz. 31).

Dnia 			
      								 Podpis i pieczęć Wnioskodawcy

2.	OŚWIADCZENIE dla osób prawnych innych niż jednostki samorządu terytorialnego i ich związki celowe.

Oświadczam, że dla budynku/ów objętego/ych wnioskiem została sporządzona i złożona „Informacja o wyrobach zawierających azbest i miejscu ich wykorzystania” - zgodnie 
z Rozporządzeniem Ministra Gospodarki z 13 grudnia 2010 roku w sprawie wymagań 
w zakresie wykorzystywania i przemieszczania azbestu oraz wykorzystywania i oczyszczania instalacji lub urządzeń, w których był lub jest wykorzystywany azbest (Dz. U. Nr 8, poz. 31).

Dnia 			
      								 Podpis i pieczęć Wnioskodawcy

IV.	OŚWIADCZENIE O DOKONANIU ZGŁOSZEŃ I UZYSKANIU PRAWOMOCNYCH DECYZJI ADMINISTRACYJNYCH (dotyczy jednostek samorządu terytorialnego i ich związków celowych)

Oświadczam, że właściciel/e, zarządca/cy i użytkownik/cy budynków objętych wnioskiem dokonali lub dokonają zgłoszeń bądź uzyskali lub uzyskają prawomocne decyzje administracyjne związane z zakresem wykonywanych prac od właściwych organów administracji architektoniczno-budowlanej.

 
Dnia 			
      								 Podpis i pieczęć Wnioskodawcy

V.	OŚWIADCZENIE O POSIADANYM PRAWIE DO DYSPONOWANIA NIERUCHOMOŚCIĄ (dotyczy osób prawnych innych niż JST i ich związki celowe)

Oświadczam(y), że posiadam(y) prawo do zrealizowania zadania na/w* nieruchomości objętej wnioskiem oznaczonej w rejestrze gruntów jako działka nr……………………..………………….. przy ul.…………………………………………… wynikające z tytułu:
1)	własności*
2)	współwłasności*
3)	użytkowania wieczystego*
4)	dzierżawy*
5)	inne (wymienić) *
zgodnie z dokumentem …………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………….
(podać rodzaj, oznaczenie oraz datę wydania dokumentu)
*niewłaściwe skreślić

Dnia 			
      								 Podpis i pieczęć Wnioskodawcy

VI.	OŚWIADCZENIE SKŁADANE PRZEZ :

1.		Wnioskodawcę, będącego zamawiającym w rozumieniu art. 3 ust. 1 ustawy Prawo zamówień publicznych (dalej; ustawy Pzp), ale przedmiotowo wyłączonego, zgodnie z art. 4 pkt 3e, 3g, 3h i 8 ustawy Prawo zamówień publicznych:
   Oświadczam, że przy udzielaniu zamówień będę stosował zasady równego traktowania, uczciwej konkurencji i przejrzystości, o których mowa w art. 3 ust. 3 ustawy Pzp, poprzez zawieranie umów w formie pisemnej oraz przy zastosowaniu procedury tzw. rozeznania rynku *

2.	Wnioskodawcę, który nie jest zamawiającym o którym mowa w oświadczeniu z pkt 1 lub jest zamawiającym tzw. sektorowym, ale wartość zamówienia nie przekracza kwoty określonej w przepisach wydanych na podstawie art. 11 ust. 8 ustawy Pzp:
   Oświadczam, że przy udzielaniu zamówień będę stosował zasady równego traktowania, uczciwej konkurencji i przejrzystości, o których mowa w art. 3 ust. 3 ustawy Pzp, poprzez zawieranie umów w formie pisemnej oraz przy zastosowaniu poniższych procedur:
   a) w drodze przetargu, o których mowa w art. 701 – 705 Kodeksu cywilnego przy zamówieniach o wartości dofinansowania ze środków Funduszu przekraczającej: 
-  60.000, 00 pln - dla dotacji lub możliwej do umorzenia kwoty pożyczki  
- 250.000,00 pln - dla pożyczki nie podlegającej umorzeniu*
   b) w drodze rozeznania rynku, które winno być przeprowadzone w przypadku kiedy wartość dofinansowania ze środków Funduszu przekracza: 
- 10.000, 00 pln - dla dotacji lub możliwej do umorzenia kwoty pożyczki 
*właściwe zaznaczyć  X

Dnia 			
      								 Podpis i pieczęć Wnioskodawcy

UWAGA!
Powyższe procedury zawierania umów będą obowiązywać beneficjenta w sytuacji zamieszczenia przedmiotowych zobowiązań w umowie o dofinansowanie. 
Szczegółowy opis procedury rozeznania rynku jak również procedury przetargu 
na podstawie Kodeksu cywilnego znajduje się w Zaleceniach dotyczących procedur zawierania umów jakie powinni stosować beneficjenci korzystający z dofinansowania 
ze środków WFOŚiGW w Warszawie.

VII.	WYMAGANE ZAŁĄCZNIKI DO MODUŁU B:

1.	Karta efektu ekologicznego – Załącznik Nr 1.
2.	„Program usuwania azbestu i wyrobów zawierających azbest” (w formie papierowej lub na nośniku elektronicznym) – dotyczy jednostek samorządu terytorialnego.
3.	Wykaz właścicieli, zarządców lub użytkowników budynków, którzy w danym roku zamierzają unieszkodliwić azbest wraz z informacją o ilości utylizowanego odpadu – dotyczy jednostek samorządu terytorialnego – Załącznik Nr 2.
4.	Stosowne dokumenty zezwalające wykonawcy na wytwarzanie, transport 
i unieszkodliwianie odpadów zawierających azbest (przedmiotowe dokumenty należy przedłożyć najpóźniej przed podpisaniem umowy o dofinansowanie).
5.	Kserokopie prawomocnych decyzji administracyjnych (jeśli są wymagane) potwierdzone za zgodność z oryginałem – dotyczy osób prawnych innych niż jednostki samorządu terytorialnego.