dnia,	
Nr i data wpływu do kancelarii

Nr wniosku w PROLAN							           Znak sprawy w PROLAN

WOJEWÓDZKI FUNDUSZ OCHRONY
ŚRODOWISKA I GOSPODARKI WODNEJ
ul. J. S. Bacha 2, 02-743 Warszawa

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE
(Dla jednostek samorządu terytorialnego)*

WNIOSKODAWCA (nazwa i adres z kodem pocztowym)

Telefony 	 fax 	

NIP	REGON	

Dane osoby wyznaczonej do kontaktów ze strony Wnioskodawcy

Imię: 	 nazwisko: 	 stanowisko: 	
Telefon(y) 	 tel komórkowy 	 fax 	
e-mail: 	

NAZWA ZADANIA:

LOKALIZACJA ZADANIA:
Powiat:	Gmina:	
Miejscowość	Obiekt/ Nr działki	

* należy wypełnić dodatkowo moduł C1 

 I. WYSOKOŚĆ DOFINANSOWANIA W FORMIE POŻYCZKI:

      	 [PLN]

II. DANE WNIOSKODAWCY:

a) Status prawny

b) Kierownik jednostki: 

Imię: 	 nazwisko: 	 stanowisko: 	

c) Osoby wskazane do podpisywania umów (składania oświadczeń woli):

Imię: 	 nazwisko: 	 stanowisko: 	
Imię: 	 nazwisko: 	 stanowisko: 	
Imię: 	 nazwisko: 	 stanowisko: 	
UWAGA: Fundusz może uwarunkować rozpatrzenie wniosku złożeniem przez osoby kierujące jednostką (członków Zarządu, właściciela) upoważnienia dla Funduszu, w celu sprawdzenia zapisów w Krajowym Rejestrze Długów.

d) Nazwa banku i numer rachunku Wnioskodawcy na który mają być przekazane środki WFOŚiGW:

e) Nazwa banku i numer rachunku podstawowego Wnioskodawcy:

III. OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE SPOSOBU ROZLICZANIA PODATKU  VAT:

Kwota podatku VAT zapłacona w związku z realizacją zadania, którego dotyczy wniosek, będzie podlegać rozliczeniu z Urzędem Skarbowym (zwrot podatku VAT): 

TAK   (rozliczane z WFOŚiGW będą kwoty netto)		
NIE     (rozliczane z WFOŚiGW będą kwoty brutto)		
						          odpowiednią odpowiedź zaznaczyć „X”

Dnia 			
      						 Podpis i pieczęć Wnioskodawcy

IV. CHARAKTERYSTYKA ZADANIA PODLEGAJĄCEGO DOFINANSOWANIU 

Data rozpoczęcia zadania

	 Data zakończenia zadania

	Data osiągnięcia efektu ekologicznego

1)	Zaawansowanie zadania (na dzień złożenia wniosku)
a) rzeczowe (charakterystyka, a także szacunkowy % zaawansowania zadania)

b) finansowe - 	 [PLN] (jak w kolumnie 5 harmonogramu rzeczowo - finansowego)
koszty zafakturowane - 	[PLN], w tym zapłacone 	[PLN]
Należy udokumentować poniesione koszty (kopie faktur/rachunków oraz dyspozycji przelewów).

2)	Konstrukcja finansowa całego zadania (netto/brutto)*:
Koszt całkowity zadania 		 [PLN]
Koszt kwalifikowany zadania 		 [PLN]

	PONIESIONE OGÓŁEM (do 24 m-cy od dnia złożenia wniosku)	DO PONIESIENIA OGÓŁEM	
Środki finansowe w latach

Źródła finansowania	201 	
(do końca roku
poprzedzającego
złożenie
wniosku)	201.... (w bieżącym roku do dnia złożenia wniosku)	201 	
(w roku złożenia
wniosku)	201 	
(w latach następnych)	

   1. Środki własne					
1. POŻYCZKI w tym:					
- NFOŚiGW					
- WFOŚiGW					
- Bank:					
2. DOTACJE w tym:					
- NFOŚiGW					
- WFOŚiGW					
3. Pozostałe według źródła pochodzenia (wymienić)
					
RAZEM					

Załączyć pisemne potwierdzenie finansowania ze źródeł zewnętrznych z określeniem warunków na których zostały one przyznane:

……………………………dnia…………..	………………………………………	
(miejscowość)	(pieczątka i podpis kierownika jednostki oraz skarbnika/głównego księgowego)	
*niepotrzebne skreślić 
V. OŚWIADCZENIE W SPRAWIE WYBORU DOSTAWCÓW/WYKONAWCÓW:	

Składa wnioskodawca będący zamawiającym w rozumieniu art. 3 ust. 1 ustawy Prawo zamówień publicznych:

Oświadczam, że przy udzielaniu zamówień będę stosował przepisy ustawy Prawo
zamówień publicznych (tj.: Dz. U. z 2010 r., Nr 113, poz. 759, z późn. zm.) *

Dnia 			
      								 Podpis i pieczęć Wnioskodawcy

*Uwaga!
Beneficjenci przedmiotowo wyłączeni ze stosowania ustawy Pzp na podstawie art. 4 pkt 3e, 3g, 3h i 8 oraz zamawiający tzw. sektorowi, udzielający zamówienia o wartości nie przekraczającej kwoty określonej w przepisach wydanych na podstawie art. 11 ust. 8 ustawy Pzp dodatkowo składają stosowne oświadczenie w module B wniosku.

Jeżeli dokonano wyboru wykonawcy należy wypełnić poniższą tabelkę.
Lp.	Rodzaj usług
(według umów 
z wykonawcami)	Koszt brutto w zł
(dla podatników VAT podajemy koszt netto)	Nazwa firmy	

				

				
Razem		

Dnia 			
      						 Podpis i pieczęć Wnioskodawcy

VI. OŚWIADCZENIA WNIOSKODAWCY 

1.	OŚWIADCZENIE O NIEZALEGANIU Z PŁATNOŚCIĄ KAR

W związku z wystąpieniem do Wojewódzkiego Funduszu Ochrony Środowiska 
i Gospodarki Wodnej w Warszawie o udzielenie pożyczki oświadczamy, iż nie zalegamy z płatnością kar za naruszenie warunków korzystania ze środowiska.

Dnia 			
      						 Podpis i pieczęć Wnioskodawcy

2.	Oświadczenia dotyczące wywiązywania się z opłacania składek do ZUS oraz niezalegania z podatkiem dla Urzędu Skarbowego 

Oświadczam(y), że nie zalegamy z opłacaniem składek dla ZUS 
TAK  (nie zalegam)		
NIE    (zalegam)		
						          odpowiednią odpowiedź zaznaczyć „X”

Dnia 			
      						 Podpis i pieczęć Wnioskodawcy

Oświadczam(y), że nie zalegamy z podatkiem dla Urzędu Skarbowego. 
TAK  (nie zalegam)		
NIE  (zalegam)		
						          odpowiednią odpowiedź zaznaczyć „X”

Dnia 			
      						 Podpis i pieczęć Wnioskodawcy

3.	ZOBOWIĄZANIE DO INFORMOWANIA O UZYSKANYM WSPARCIU ZE ŚRODKÓW FUNDUSZU (jeżeli dotrzymanie warunków punktu 1 jest niemożliwe, należy wypełnić punkt 2).

1)	W przypadku podpisania z Funduszem umowy na dofinansowanie ww. zadania, zobowiązuję się do zamieszczenia, zgodnej z instrukcją umieszczoną na stronie internetowej Funduszu (www.wfosigw.pl) lub w regulaminie programu, informacji o uzyskanym dofinansowaniu na warunkach wymienionych w umowie dofinansowania.

Dnia 			
      						 Podpis i pieczęć Wnioskodawcy

ALTERNATYWNIE

2)	Oświadczam, że w przypadku podpisania z Funduszem umowy na dofinansowanie zadania nie będzie możliwe zamieszczenie, zgodnej z instrukcją zamieszczoną na stronie internetowej Funduszu (www.wfosigw.pl) lub w regulaminie programu, informacji na temat uzyskanego dofinansowania ze środków Funduszu ze względu na:

W związku z powyższym proponuję następującą formę informacji o udzielonym dofinansowaniu przez Fundusz:

Dnia 			
      						 Podpis i pieczęć Wnioskodawcy

4.	OŚWIADCZENIE O PRZESTRZEGANIU PRZEPISÓW PRAWO
BUDOWLANE:

Oświadczam, że realizacja zadania objętego przedmiotowym wnioskiem odbywa się/odbywać się będzie* zgodnie z przepisami Ustawy z dnia 7 lipca 1994 roku Prawo budowlane (Dz.U10.243.1623 z późn. zm

Dnia 			
      						 Podpis i pieczęć Wnioskodawcy

* niepotrzebne skreślić

Potwierdzam(y) prawdziwość danych i informacji podanych we wniosku. Jednocześnie oświadczam(y), iż w sytuacji poświadczenia nieprawdy zobowiązuję(jemy) 
się do naprawienia powstałej z tego tytułu szkody.  

Dnia 			
      						 Podpis i pieczęć Wnioskodawcy

UWAGA:	niekompletne ( nieuzupełnione) wnioski nie będą rozpatrywane.
- 	Prosimy o dokładne i czytelne wypełnienie niniejszego wniosku, parafowanie stron oraz o załączenie wszystkich wymaganych dokumentów.
- 	Środki Funduszu przyznawane są zgodnie z „Zasadami udzielania i umarzania pożyczek oraz udzielania dotacji ze środków Wojewódzkiego Funduszu Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej w Warszawie” oraz ogłaszanymi regulaminami programów/konkursów.

VII.	WYMAGANE ZAŁĄCZNIKI DO MODUŁU A1:
1)	Harmonogram rzeczowo – finansowy sporządzony w oparciu o kosztorys inwestorski lub wynik przetargu (załącznik nr 1) 
2)	Dokumenty potwierdzające wydatkowanie środków i wykonanie prac (zgodnie
z harmonogramem rzeczowo – finansowym): faktury, przelewy, rachunki, protokoły itp.
3)	Oświadczenie o posiadaniu środków własnych na realizację zadania (załączniki 2A lub 2B)
4)	Dokumenty potwierdzające finansowanie ze źródeł zewnętrznych (umowy, promesy lub inne potwierdzające w sposób wiarygodny zbilansowanie zadania).
5)	Kosztorys zadania lub inne dokumenty na podstawie których określono koszty zadania (w przypadku przedłożenia kosztorysu należy przy pozycji kosztorysu podać numer pozycji z harmonogramu, w której dany element jest uwzględniony). 
6)	Umowy  z  wykonawcami/dostawcami (jeżeli zostały już zawarte)
7)	Oświadczenia i formularze dotyczące pomocy publicznej (Załącznik Nr  3). 
8)	Informację z Urzędu Marszałkowskiego o wywiązywaniu się z obowiązku uiszczania opłat za gospodarcze korzystanie ze środowiska (ważne 12 miesięcy od daty wystawienia). W przypadku gdy z informacji wynika, iż wnioskodawca lub jednostki mu podległe nie figuruje w bazie płatników, należy wyjaśnić przyczyny.
9)	Aktualny wypis z odpowiedniego rejestru sądowego, wypis z ewidencji działalności gospodarczej lub inny dokument określający status prawny wnioskodawcy 
10)	Statut, umowę spółki lub inny dokument wskazujący osoby upoważnione do składania oświadczeń woli w imieniu Wnioskodawcy oraz  ich zakres umocowania, ewentualne, wymagane zgody innych organów na zaciągnięcie zobowiązania finansowego
i skutecznego podpisania weksla.
11)	Akt powołania osób uprawnionych do zaciągania zobowiązań finansowych  i wekslowych  oraz ich ewentualne pełnomocnictwa. Pełnomocnictwo  musi zawierać wyraźne upoważnienie do zaciągania zobowiązań wekslowych osób reprezentujących Wnioskodawcę,
Wskazówki do prawidłowego sporządzania harmonogramu rzeczowo – finansowego

l. Harmonogram składa się z kolumn 1-4 dotyczących rzeczowej realizacji zadania i kolumn 5-14 dotyczących danych finansowych. 
2. W kolumnie 2 w kolejnych wierszach podajemy podstawowe elementy realizowanego zadania, należy wymienić te elementy zadania, na które zostały ustalone oddzielnie koszty realizacji według np. informacji dostawców urządzeń, faktur zakupu, kosztorysów lub umów zawieranych z wykonawcami. W kolumnie 3 i 4 należy podać miarę zakresu rzeczowego i jego zakładaną wielkość.
3. W kolumnie 5 należy podać koszty poniesione przez Wnioskodawcę do dnia złożenia wniosku. W kolumnie 6 podajemy:  w liczniku koszty jakie należy ponieść w celu zakończenia realizacji danego elementu zadania, w mianowniku udział środków Funduszu przewidywany do poniesienia dla tego elementu. W kolumnie 7 i następnych należy podać przewidywany koszt do poniesienia w danym kwartale ( licznik) oraz kwotę, która będzie przedmiotem rozliczenia z Funduszem ( mianownik).
4. Wszystkie koszty ujęte w harmonogramie jako poniesione, powinny być udokumentowane kserokopiami dokumentów potwierdzonymi za zgodność z oryginałem .
5. Udział środków WFOŚiGW w realizacji zadań nie może przekroczyć poziomu określonego 
w zasadach udzielania i umarzania pożyczek lub ogłoszonych przez Fundusz programach/ konkursach.
6. Koszty zadania powinny być określone w oparciu o kosztorys inwestorski, ofertę
z wykonawcą, umowę z wykonawcami/dostawcami zawierające zakres wykonywanych prac
z uwzględnieniem zastosowanych urządzeń i technologii.
7. Konstrukcja finansowa zadania powinna uwzględniać na początku realizacji inwestycji zaangażowanie środków własnych Wnioskodawcy w wysokości co najmniej 10% jej kosztu kwalifikowanego w celu możliwości uruchomienia przyznanych środków Fundusz (nie jest wymagane w przypadku, gdy dofinansowanie ze środków Funduszu przekracza 90 % kosztów kwalifikowanych).