Nr wniosku w PROLAN							           Znak sprawy w PROLAN

DANE RZECZOWE I EKOLOGICZNE ZADANIA

I.	NAZWA ZADANIA:

II.	SZCZEGÓŁOWA CHARAKTERYSTYKA ZADANIA 

1.	Cel zadania

2.	Opis stanu istniejącego
(charakterystyka stosowanych technologii, urządzeń, ocena funkcjonujących urządzeń podlegających wymianie/modernizacji wraz z uzasadnieniem)

3.	Opis realizowanego zadania, zakres rzeczowy
(dane techniczne, opis wybranej technologii i proponowanych rozwiązań technicznych wraz z uzasadnieniem)

III.	OŚWIADCZENIE O POSIADANYM PRAWIE DO DYSPONOWANIA NIERUCHOMOŚCIĄ 

Oświadczam(y), że posiadam(y) prawo do zrealizowania zadania na/w* nieruchomości objętej wnioskiem oznaczonej w rejestrze gruntów jako działka nr……………………..………………….. przy ul.…………………………………………… wynikające z tytułu:
1)	własności*
2)	współwłasności*
3)	użytkowania wieczystego*
4)	dzierżawy*
5)	inne (wymienić) *
zgodnie z dokumentem: ………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………….
(podać rodzaj, oznaczenie oraz datę wydania dokumentu)
*niewłaściwe skreślić

Dnia 			
      						 Podpis i pieczęć Wnioskodawcy

IV.	OŚWIADCZENIE O UJĘCIU INWESTYCJI W „WOJEWÓDZKIM PLANIE GOSPODARKI ODPADAMI NA LATA 2012-2017”

Oświadczam(y), iż inwestycja będąca przedmiotem dofinansowania została ujęta w „Wojewódzkim Planie Gospodarki Odpadami na lata 2012-2017 z uwzględnieniem lat 2018-2032”

Dnia 			
      						 Podpis i pieczęć Wnioskodawcy

V.	OŚWIADCZENIE SKŁADANE PRZEZ:

1.		Wnioskodawcę, będącego zamawiającym w rozumieniu art. 3 ust. 1 ustawy Prawo zamówień publicznych (dalej; ustawy Pzp), ale przedmiotowo wyłączonego, zgodnie z art. 4 pkt 3e, 3g, 3h i 8 ustawy Prawo zamówień publicznych:
   Oświadczam, że przy udzielaniu zamówień będę stosował zasady równego traktowania, uczciwej konkurencji i przejrzystości, o których mowa w art. 3 ust. 3 ustawy Pzp, poprzez zawieranie umów w formie pisemnej oraz przy zastosowaniu procedury tzw. rozeznania rynku *

2.	Wnioskodawcę, który nie jest zamawiającym o którym mowa w oświadczeniu z pkt 1 lub jest zamawiającym tzw. sektorowym, ale wartość zamówienia nie przekracza kwoty określonej w przepisach wydanych na podstawie art. 11 ust. 8 ustawy Pzp:
   Oświadczam, że przy udzielaniu zamówień będę stosował zasady równego traktowania, uczciwej konkurencji i przejrzystości, o których mowa w art. 3 ust. 3 ustawy Pzp, poprzez zawieranie umów w formie pisemnej oraz przy zastosowaniu poniższych procedur:
   a) w drodze przetargu, o których mowa w art. 701 – 705 Kodeksu cywilnego przy zamówieniach o wartości dofinansowania ze środków Funduszu przekraczającej: 
-  60.000, 00 pln - dla dotacji lub możliwej do umorzenia kwoty pożyczki  
- 250.000,00 pln - dla pożyczki nie podlegającej umorzeniu*
   b) w drodze rozeznania rynku, które winno być przeprowadzone w przypadku kiedy wartość dofinansowania ze środków Funduszu przekracza: 
- 10.000, 00 pln - dla dotacji lub możliwej do umorzenia kwoty pożyczki 

*właściwe zaznaczyć X

Dnia 			
      						 Podpis i pieczęć Wnioskodawcy

UWAGA!
Powyższe procedury zawierania umów będą obowiązywać beneficjenta w sytuacji zamieszczenia przedmiotowych zobowiązań w umowie o dofinansowanie. 
Szczegółowy opis procedury rozeznania rynku jak również procedury przetargu na podstawie Kodeksu cywilnego znajduje się w Zaleceniach dotyczących procedur zawierania umów jakie powinni stosować beneficjenci korzystający z dofinansowania ze środków WFOŚiGW w Warszawie.

VI.	 WYMAGANE ZAŁĄCZNIKI DO MODUŁU B:

1.	Karta efektu ekologicznego,
2.	Obliczenia wielkości efektu ekologicznego i ekonomicznego
3.	Kserokopia dokumentacji/specyfikacji technicznej potwierdzona za zgodność z oryginałem (jeśli jest wymagana),
4.	Kserokopie prawomocnych decyzji administracyjnych (jeśli są wymagane) potwierdzone
za zgodność z oryginałem.