Nr wniosku w PROLAN							           Znak sprawy w PROLAN

DANE RZECZOWE I EKOLOGICZNE ZADANIA

I NAZWA ZADANIA:

II SZCZEGÓŁOWA CHARAKTERYSTYKA ZADANIA 

1.	Cel zadania (uzasadnienie dla realizacji przedsięwzięcia)

2.	Opis zadania (opis wybranej technologii i proponowanych rozwiązań technicznych wraz z uzasadnieniem)

	

3.	Efekt rzeczowo-ekologiczny (poniższe informacje należy udokumentować przedstawiając odpowiednią dokumentację)

Rodzaj efektu 	Jednostka miary	Ilość	Opis lub uwagi	
Budowa przyłączy do budynków 	szt.			
Długość przyłączy: 
a.	grawitacyjnych
b.	ciśnieniowych	mb
			
Równoważna liczba mieszkańców korzystających z podłączeń	RLM			
Liczba zlikwidowanych bezodpływowych zbiorników na ścieki w wyniku realizacji zadania	szt.			
Inne 

4.	Koszt jednostkowy zadania
a.	……………… (zł/mb)
b.	……………….(zł/szt.)

5.	Opis sieci kanalizacji sanitarnej do której planuje się wykonanie podłączeń (w przypadku istniejącej kanalizacji podać obecny stopień jej wykorzystania; w przypadku nowobudowanej należy podać planowany termin zakończenia i przekazania do eksploatacji oraz w jakim stopniu sieć zostanie wykorzystana w wyniku realizacji zadania będącego przedmiotem wniosku)

6.	Opis odbiornika ścieków (przepustowość oczyszczalni, do której będą dopływać ścieki z projektowanych podłączeń, odbiornik ścieków oczyszczonych – nazwa cieku do którego odprowadzane będą ścieki z oczyszczalni)

7.	Informacja nt. dokumentów programowych:

a.	czy realizowane zadanie znajduje się na obszarze aglomeracji ujętej w Krajowym Programie Oczyszczania Ścieków Komunalnych 

TAK		
NIE		

b.	czy realizowane zadanie ujęte w gminnym Programie ochrony środowiska

TAK		
NIE		

Odpowiednie zaznaczyć X

c.	należy wypełnić w przypadku zaznaczenia odpowiedzi TAK w pkt a. i b. 

Nazwa aglomeracji		
Numer załącznika KPOŚK		
Numer i data wydania decyzji administracyjnej wyznaczającej aglomerację		
Numer i data podjęcia Uchwały przyjmującej gminny Program ochrony środowiska		

d.	procent zwodociągowania gminy: ……………………………………………………………...
e.	procent skanalizowania gminy: ………………………………………………………………...

8.	Nazwa jednostki przyjmującej realizowany obiekt do eksploatacji

……………,dnia………..				…………………………………..
Podpis i pieczęć Wnioskodawcy

III Oświadczenie dla wnioskodawcy, który nie złożył oświadczenia w Module A1 w części V pkt 1 składane przez:

1.		Wnioskodawcę, będącego zamawiającym w rozumieniu art. 3 ust. 1 ustawy Prawo zamówień publicznych (dalej; ustawy Pzp), ale przedmiotowo wyłączonego, zgodnie z art. 4 pkt 3e, 3g, 3h i 8 ustawy Prawo zamówień publicznych:
   Oświadczam, że przy udzielaniu zamówień będę stosował zasady równego traktowania, uczciwej konkurencji i przejrzystości, o których mowa w art. 3 ust. 3 ustawy Pzp, poprzez zawieranie umów w formie pisemnej oraz przy zastosowaniu procedury tzw. rozeznania rynku 

IV WYMAGANE ZAŁĄCZNIKI:
1.	Wypełniona karta efektu ekologicznego.
2.	Uzgodniona dokumentacja techniczna (oryginał do wglądu lub kserokopia dokumentacji zawierającej zakres rzeczowy i efekt ekologiczny (potwierdzona za zgodność z oryginałem).