…………………………………………….
(Pieczątka firmowa Wnioskodawcy)	
KARTA EFEKTU
EKOLOGICZNEGO PRZEDSIĘWZIĘCIA
Program dofinansowania podłączeń budynków do zbiorczej sieci kanalizacyjnej 

Nazwa i adres Wnioskodawcy:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Nazwa zadania:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

EFEKT EKOLOGICZNY:

I.	Przyłącza do posesji:

a) liczba podłączonych posesji ………… (szt.) 1)
b) ilość mieszkańców…………………….(RLM)2)
c) ilość zlikwidowanych szamb ......... (szt.) na dzień osiągnięcia efektu ekologicznego3)

II.	 Dokumenty potwierdzające osiągnięcie efektu ekologicznego

1)Dokumentem potwierdzającym podłączenie posesji do sieci kanalizacyjnej będzie  wykaz umów z użytkownikiem sieci na odbiór ścieków lub innych dokumentów potwierdzających podłączenie do kanalizacji zbiorczej.
2)Potwierdzeniem ilości mieszkańców będzie wykaz  osób korzystających z sieci
3)Potwierdzeniem likwidacji szamb będzie wykaz zlikwidowanych szamb 

III.  Termin osiągnięcia efektu ekologicznego: określony w umowie

………………………………………..
Podpis i pieczęć kierownika jednostki