…………………………………………….
(Pieczątka firmowa Wnioskodawcy)		
KARTA EFEKTU 
EKOLOGICZNEGO PRZEDSIĘWZIĘCIA
OCHRONA WÓD
(gospodarka ściekowa)

Nazwa i adres Wnioskodawcy:

	
Nazwa zadania:

	
I EFEKT EKOLOGICZNY:
Oczyszczalnia ścieków:
a) docelowa przepustowość projektowanej/modernizowanej oczyszczani ścieków Q [m3/d]	
b) równoważna liczba mieszkańców RLM wg projektu .........................................................................................
c) przepustowość projektowanej/modernizowanej oczyszczani ścieków na dzień osiągnięcia efektu ekologicznego Q [m3/d]	
d) równoważna liczba mieszkańców RLM na dzień osiągnięcia efektu ekologicznego …...................................
e) ilość ścieków oczyszczonych na dzień osiągnięcia efektu ekologicznego [m3/d] …………………………..
f) stężenie zanieczyszczeń w ściekach oczyszczonych:

Wskaźniki zanieczyszczeń	Stężenie zanieczyszczeń 
w ściekach
oczyszczonych po zrealizowaniu przedsięwzięcia
(wg. pozwolenia wodno-prawnego w mg/l)	
BZT5		
ChZT		
Azot ogólny		
Fosfor ogólny		
Zawiesina		
II POTWIERDZENIE UZYSKANIA EFEKTU EKOLOGICZNEGO:

- protokół końcowego odbioru prac
- dokumenty potwierdzające osiągnięcie efektu ekologicznego zgodnie z prawem budowlanym tj. pozwolenie na użytkowanie lub zgłoszenie do Powiatowego Inspektora Nadzoru Budowlanego
- pozwolenie wodno-prawne na zrzut ścieków oraz wyniki badań ścieków oczyszczonych wykonane przez akredytowane laboratorium
- potwierdzenie ilości dopływających do oczyszczalni ścieków (dobowo) na podstawie danych z urządzeń pomiarowych oczyszczalni
Termin osiągnięcia efektów ekologicznych zadania określony w umowie dotacji/pożyczki*.

Podpis i pieczęć kierownika jednostki