…………………………………………….
(Pieczątka firmowa Wnioskodawcy)	
KARTA EFEKTU 
EKOLOGICZNEGO PRZEDSIĘWZIĘCIA
OCHRONA WÓD
(gospodarka ściekowa)

Nazwa i adres Wnioskodawcy:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Nazwa zadania:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

I EFEKT EKOLOGICZNY I RZECZOWY:

Kanalizacja sanitarna:

a) długość kanalizacji  będąca przedmiotem wniosku ..............................[mb]
w tym:
-	kanalizacja grawitacyjna (dł. w mb)…………………………………………………...
-	kanalizacja ciśnieniowa (dł. w mb)…………………………………………………….
-	kanalizacja podciśnieniowa (dł. w mb)………………………………………………..

b) stworzenie możliwości wykonania……………………….(szt.) przyłączy
c) ilość zlikwidowanych szamb ......... (szt.) 
d) liczba podłączonych posesji ………… (szt.) na dzień osiągnięcia efektu ekologicznego

II POTWIERDZENIE UZYSKANIA EFEKTU EKOLOGICZNEGO:

- protokół końcowego odbioru prac
- dokumenty potwierdzające osiągnięcie efektu ekologicznego zgodnie z prawem budowlanym tj. pozwolenie na użytkowanie lub zgłoszenie do Powiatowego Inspektora Nadzoru Budowlanego
- wykaz zlikwidowanych szamb
- wykaz umów z użytkownikiem sieci na odbiór ścieków 

Termin osiągnięcia efektu ekologicznego zadania określony w umowie dotacji/pożyczki*.

………………………………………..
Podpis i pieczęć kierownika jednostki