Nr wniosku w PROLAN							           Znak sprawy w PROLAN

DANE RZECZOWE I EKOLOGICZNE ZADANIA

I. NAZWA ZADANIA:

II. SZCZEGÓŁOWA CHARAKTERYSTYKA ZADANIA 

1.	Cel zadania (uzasadnienie dla realizacji zadania)

2.	Opis zadania (typ i przepustowość przydomowych oczyszczalni ścieków, technologia oczyszczania, odbiornik ścieków, itp.)

	

3. Efekt rzeczowo-ekologiczny (poniższe informacje należy udokumentować przedstawiając odpowiednią dokumentację)

Rodzaj efektu 	Jednostka miary	Ilość	Opis lub uwagi	
Budowa przydomowych oczyszczalni ścieków 	szt.			
Przepustowość oczyszczalni ścieków	m3/d			
Równoważna liczba mieszkańców korzystających z oczyszczalni	RLM			
Liczba zlikwidowanych bezodpływowych zbiorników na ścieki w wyniku realizacji zadania	szt.			
Inne 				

Koszt jednostkowy zadania 
………………….. (zł/szt.)

III. Oświadczenie 
W związku z ubieganiem się o dotację*/pożyczkę* z Wojewódzkiego Funduszu Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej w Warszawie na budowę przydomowych oczyszczalni ścieków – świadom odpowiedzialności karnej za wprowadzanie w błąd organów w celu uzyskania dotacji – niniejszym oświadczam co następuje:

Jednostka samorządu terytorialnego będzie sprawowała nadzór nad eksploatacją oczyszczalni przez 5 lat od zakończenia inwestycji, a właściciel nieruchomości będzie zobowiązany do eksploatacji oczyszczalni zgodnie z instrukcją użytkowania oraz do udostępnienia obiektu do kontroli w okresie 5 lat od zakończenia inwestycji 

……………………………dnia…………..	………………………………………	
(miejscowość)	(pieczątka i podpis kierownika jednostki)	

*niewłaściwe skreślić

Oświadczenie dla wnioskodawcy, który nie złożył oświadczenia w Module A1 w części V pkt 1 składane przez:

1.		Wnioskodawcę, będącego zamawiającym w rozumieniu art. 3 ust. 1 ustawy Prawo zamówień publicznych (dalej; ustawy Pzp), ale przedmiotowo wyłączonego, zgodnie z art. 4 pkt 3e, 3g, 3h i 8 ustawy Prawo zamówień publicznych:
   Oświadczam, że przy udzielaniu zamówień będę stosował zasady równego traktowania, uczciwej konkurencji i przejrzystości, o których mowa w art. 3 ust. 3 ustawy Pzp, poprzez zawieranie umów w formie pisemnej oraz przy zastosowaniu procedury tzw. rozeznania rynku. 

IV. WYMAGANE ZAŁĄCZNIKI:
1)	Prawomocne decyzje administracyjne, niezbędne do realizacji inwestycji:
•	pozwolenie na budowę lub zgłoszenie rozpoczęcia budowy przyjęte przez Starostwo Powiatowe,
•	pozwolenie wodnoprawne na odprowadzanie ścieków dla oczyszczalni powyżej 5 m3/d lub odprowadzających ścieki do wód,
•	inne (wymienić)
2)	Wypełniona karta efektu ekologicznego (załącznik nr 1).
3)	Uzgodnioną dokumentację techniczną (część technologiczna) - do wglądu / kserokopię części zawierającej wyliczenia efektu ekologicznego zadania, potwierdzoną za zgodność z oryginałem.
4)	Szkic/schemat poglądowy usytuowania inwestycji.
5)	Certyfikat zgodności z normą PN-EN 12566-3+A1 (urządzenia powinny posiadać znak B lub CE).