ROZLICZENIE KOŃCOWE POŻYCZKI (DOTACJI) PRZEZ POŻYCZKOBIORCĘ (DOTOWANEGO)

Pożyczkobiorca/Dotowany zobowiązany jest dostarczyć do Biura Funduszu 
w Warszawie*/Wydziału Zamiejscowego*:

1. Pismo przewodnie.

2. Sprawozdanie z zakończonej inwestycji (zgodnie z załącznikiem nr 1).

3. Kserokopie protokołu końcowego odbioru prac i przekazania do eksploatacji, poświadczonego za zgodność z oryginałem.
Jeżeli protokół zawiera wykaz usterek warunkujących przekazanie zadania do eksploatacji, należy również załączyć protokół usunięcia usterek, poświadczony za zgodność z oryginałem.
Za datę wykonania zadania przyjmuje się:
•	datę sporządzenia protokołu odbioru końcowego i przekazania do eksploatacji, podpisanego przez Komisję powołaną przez Pożyczkobiorcę/Dotowanego;
•	w przypadku konieczności usuwania usterek warunkujących przekazanie zadania do eksploatacji - datę sporządzenia protokołu usunięcia usterek.

4. Dokumenty potwierdzające uzyskanie efektu ekologicznego:
a/ oczyszczalnia ścieków

•	certyfikat/deklaracja zgodności z normą PN-EN 12566-3:A1, w której podane będą wskaźniki skuteczności oczyszczania oraz potwierdzenie, że roboty zostały przeprowadzone prawidłowo i gwarantują prawidłową pracę urządzeń oczyszczalni 
Dla oczyszczalni o przepustowości powyżej 5m3/d lub odprowadzających ścieki do wód:
•	pozwolenie wodno-prawne na odprowadzanie ścieków oraz
•	wyniki badań ścieków oczyszczonych wykonane przez osobę/instytucję posiadającą stosowne uprawnienie (dla 10% losowo wybranych oczyszczalni).

5.	Kopie dokumentów rozliczeniowych potwierdzone za zgodność z oryginałem.

6.	Co najmniej 5 zdjęć (wykonane na różnym etapie inwestycji, kolorowe, dobrej jakości) ilustrujące przebieg przedsięwzięcia i osiągnięcie efektu ekologicznego 
(w postaci papierowej oraz elektronicznej na płycie CD opisanej numerem i nazwą umowy).

7.	Potwierdzenie umieszczenia w widocznym miejscu obiektu inwestycji informacji 
w formie trwałej tablicy wykonanej we własnym zakresie, o treści 
„… dofinansowane przez Wojewódzki Fundusz Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej w Warszawie, www.wfosigw.pl” zgodnie ze wzorem zamieszczonym na stronie internetowej WFOŚiGW w Warszawie pod adresem www.wfosigw.pl 
w postaci zdjęcia ilustrującego umieszczenie tablicy (w formie papierowej oraz elektronicznej na płycie CD opisanej numerem i nazwą umowy).

8.	Potwierdzenie zamieszczenia na stronie internetowej Pożyczkobiorcy / Dotowanego informacji dotyczącej udzielonego dofinansowania ze środków WFOŚiGW w Warszawie w postaci wydruku ze strony internetowej z podaniem ścieżki dostępu do informacji, tzw. link.

9.	Potwierdzenie umieszczenia na wszelkich materiałach drukowanych (publikacje, książki, ulotki, płyty CD, i inne) dofinansowanych ze środków WFOŚiGW 
w Warszawie informacji o treści „… dofinansowane przez Wojewódzki Fundusz Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej w Warszawie, www.wfosigw.pl” zgodnie ze wzorem zamieszczonym na stronie internetowej WFOŚiGW w Warszawie pod adresem www.wfosigw.pl poprzez nieodpłatne przekazanie przez Pożyczkobiorcę/Dotowanego min. 1 egzemplarza ww. materiałów.

10.	Przekazanie materiałów informacyjnych dotyczących udzielonego dofinansowania ze środków WFOŚiGW w Warszawie, zamieszczonych we wszelkich urzędowych i publicznych informacjach udzielanych przez Pożyczkobiorcę/Dotowanego o niniejszym przedsięwzięciu w czasie jego realizacji i po jego zakończeniu (przedruki ze stron internetowych i artykuły z gazet samorządowych – konieczne w przypadku gdy Pożyczkobiorca/Dotowany posiada własną stronę i wydawnictwa; kserokopie materiałów prasowych – artykuły, wywiady; itp.).

Załącznik nr 1

...........................................................
/pieczęć Beneficjenta/

SPRAWOZDANIE

z zakończenia inwestycji pn. ........................................................................................................
.......................................................................................................................................................

według poniższego wykazu:

Numer i data umowy: ……………………………

I Charakterystyka zrealizowanej inwestycji

II koszt całkowity inwestycji

II. 1. Zestawienie poniesionych kosztów
Załączyć:
Czytelne kserokopie dokumentów, poświadczonych za zgodność z oryginałem, potwierdzających poniesione koszty - zapłatę rachunków/faktur/ (przelewy)

II. 2. Źródła finansowania zadania

Data ................................
Podpis i pieczęć osób upoważnionych
.............................................................
									Kierownik Jednostki

..............................................................
							Główny Księgowy

.......................................................
/pieczęć Beneficjenta/

I.	Charakterystyka realizacji inwestycji

Lp.	Wyszczególnienie	Według umowy z WFOŚiGW w Warszawie	Według inwentaryzacji
i protokołu odbioru końcowego	
1	2	3	4	
1	Zakres rzeczowy:			
2	Termin realizacji:			
3	Efekt ekologiczny:			

* W przypadku rozbieżności w stosunku do umowy załączyć dokładne wyjaśnienie.

Data ...............................
Podpis i pieczęć osób upoważnionych

.............................................................
Kierownik Jednostki

..............................................................
Główny Księgowy

.................................................
/pieczęć Beneficjenta/

II.	Koszt całkowity inwestycji

II. 1. Zestawienie poniesionych kosztów.
Chronologiczne zestawienie wszystkich poniesionych kosztów / wykaz faktur lub innych dokumentów finansowych.
Lp.	Nr faktury/ data wystawienia	Wystawiający fakturę	Zakres fakturowanych robót	Kwota netto	Kwota z podatkiem VAT	Kwota otrzymanych środków 
z WFOŚiGW	Data zapłacenia faktury	
1	2	3	4	5	6	7	8	

								

								

								

								
razem					

Data ...............................
Podpis i pieczęć osób upoważnionych

.............................................................
Kierownik Jednostki

..............................................................
Główny Księgowy

.................................................
/pieczęć Beneficjenta/

II. 2. Źródła finansowania zadania pn. ....................................................................................................................................................................................................................................................................................................

w rozbiciu na poszczególnych partycypantów:

1)	Planowany koszt zadania (wg umowy z WFOŚiGW w Warszawie)
Koszt ogólny	..............................zł	 100 %
W tym środki:
WFOŚiGW 	..............................zł	.......%
własne beneficjenta	..............................zł	 .......%
inne (wyszczególnić jakie)
................................	...............................zł	 .......%
...............................	...............................zł	 .......%

2)	Rzeczywisty koszt zadania
Koszt ogólny	..............................zł	100%
W tym środki:
WFOŚiGW 	..............................zł	.......%
własne beneficjenta	 .............................zł	 .....%
inne (wyszczególnić jakie)
................................	...............................zł	.......%
...............................	...............................zł	.......%

3)	Wyjaśnienie różnicy kosztu planowanego i rzeczywistego oraz różnicy w zakresie rzeczowego wykonania zadania.
..................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Data ...............................
Podpis i pieczęć osób upoważnionych

.............................................................
Kierownik Jednostki

..............................................................
Główny Księgowy