INSTRUKCJA ROZLICZENIA
TRANSZ DOTACJI Z WFOŚiGW w WARSZAWIE
DLA OSÓB FIZYCZNYCH NIE PROWADZĄCYCH DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ
W RAMACH OGŁOSZONEGO PROGRAMU
„Ograniczenie zanieczyszczeń z niskiej emisji”

Dotowany zobowiązany jest dostarczyć: 

1.	Pismo przewodnie.
2.	Potwierdzenie poniesienia udziału środków własnych (faktury/ rachunki oraz przelewy bankowe lub potwierdzenie wpłaty przez Wykonawcę/Dostawcę).
3.	Rozliczenia umowy dotacji nr ............................... (wg załącznika nr 1). 
4.	Oryginały faktur/rachunków na te elementy zadania, na które zgodnie z umową zaplanowano udział środków WFOŚiGW. Faktury/rachunki powinny być opisane w sposób następujący: 
Faktura/rachunek nie był/a i nie będzie rozliczana z innych środków publicznych krajowych lub środków unijnych. 
5.	Protokół końcowego odbioru prac stanowiący załącznik do składanych faktur/rachunków (wymagany jest oryginalny dokument) podpisany przez Wykonawcę, osobę sprawującą nadzór (jak była ustanowiona) oraz Wnioskodawcę. 
6.	Oświadczenie wykonawcy prac, że roboty montażowe zostały przeprowadzone prawidłowo i gwarantują prawidłową pracę urządzeń wraz z kserokopią druku gwarancji potwierdzoną za zgodność. 
7.	Co najmniej 5 kolorowych zdjęć, wykonanych na różnym etapie ilustrujących przebieg realizacji zadania (zdjęcia mogą być również załączone na nośniku elektronicznym). 
8.	Oświadczenie odnośnie likwidacji starego źródła ciepła (zał. 2)

Uwaga: 
•	przedłożone oryginały dokumentów będzie można odebrać po uruchomieniu przyznanego dofinansowania. pod warunkiem dostarczenia dokumentów potwierdzających dokonanie zapłaty w 100% za fakturę/rachunek, z której/go były rozliczane środki Funduszu (ostateczny termin przedłożenia powyższych dokumentów został określony w umowie dotacyjnej).
•	kopie wszystkich dokumentów rozliczeniowych należy potwierdzić „za zgodność
z oryginałem” tzn. musi być zawarte stwierdzenie „za zgodność z oryginałem”, data oraz podpis stwierdzającego (czytelny lub pieczęć imienna i parafka).

Załącznik  nr 1

Rozliczenie dotacji nr ................... z dnia..............................
wysokość dotacji (wg umowy)..............................zł

Lp.	Pozycja
harmonogramu	Data wystawienia faktury/rachunku	Nr faktury/rachunku	Kwota faktury/rachunku
(netto*/brutto*) 	Kwota dotacji z WFOŚiGW	Kwota zapłacona ze środków własnych	Wyszczególnienie prac	
1	2	3	4	5	6	7	8	
								
Ogółem do rozliczenia 
z WFOŚiGW

	

Dnia …………………….											…..….…………………………….
 Czytelny/e podpis/y
(w przypadku współwłasności podpisują wszyscy współwłaściciele)

*niepotrzebne skreślić: uwaga dotyczy wszystkich pozycji oznaczonych gwiazdką

										Załącznik nr 2

OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY O LIKWIDACJI STAREGO ŹRÓDŁA CIEPŁA

Wnioskodawca	
Powiat	Gmina	
Miejscowość	Kod	
Ulica	Numer działki	

oświadczam/my, że w ww. budynku zostało zlikwidowane stare źródło ciepła (należy podać rodzaj, typ oraz moc kotła):
.....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Dnia …………………….																…..….…………………………….
Czytelny/e podpis/y
(w przypadku współwłasności podpisują wszyscy współwłaściciele)