Nr wniosku w PROLAN							           Znak sprawy w PROLAN

KARTA EFEKTU EKOLOGICZNEGO

I.	WNIOSKODAWCA:

II.	NAZWA ZADANIA:

III.	 EFEKT EKOLOGICZNY 

Planowana  ilość zaoszczędzonego ciepła  w wyniku termomodernizacji …………. GJ/rok; co stanowi  ………….. % rocznego obliczeniowego zużycia energii do ogrzewania budynku.

Termin osiągnięcia efektu ekologicznego zadania – 1 rok od daty zakończenia zadania

Dnia 	
…………….………………………………...
                                                     		         		Podpis i pieczęć Wnioskodawcy