Nr wniosku w PROLAN							           Znak sprawy w PROLAN

DANE RZECZOWE I EKOLOGICZNE ZADANIA

I.	 NAZWA ZADANIA:

II.	SZCZEGÓŁOWA CHARAKTERYSTYKA ZADANIA 

1.	Cel zadania

2.	Opis stanu istniejącego
(charakterystyka stosowanych technologii  z uwzględnieniem wartości współczynników przenikania ciepła; rodzaj aktualnie eksploatowanego źródła ciepła; wartość wskaźnika zapotrzebowania na energię cieplną budynku przed termomodernizacją)

3.	Opis realizowanego zadania, zakres rzeczowy
(opis zadania z wyszczególnieniem zakresu przeprowadzonych prac - docieplenie ścian, dachu, stropodachu, wymiana stolarki okiennej i drzwiowej, układy wentylacyjne  
z odzyskiem ciepła,  itp.- przy uwzględnieniu współczynników przenikania przegród po termomodernizacji; wartość wskaźnika zapotrzebowania na energię cieplną budynku po termomodernizacji; czas zwrotu nakładów poniesionych na zadanie – SPBT)

4.	Koszt jednostkowy zadania
(ocieplenie ścian, dachów – za m2, wymiana okien – za m2, itp.)
Prosimy o załączenie stosownych wyjaśnień w przypadku, gdy jednostkowy koszt kwalifikowany przekraczał będzie wartości wskazane poniżej: 
•	200,00 zł / m2 docieplenia ścian zewnętrznych (bez uwzględnienia ścian fundamentowych)
•	300,00 zł / m2 docieplenia ścian fundamentowych; 
•	100,00 zł / m2 docieplenia stropodachu poprzez wdmuchanie wełny mineralnej itp.; 
•	300,00 zł / m2 docieplenia dachu poprzez ułożenie płyt styropianowych lub wełną mineralną, itp.; 
•	600,00 zł / m2 wymiany stolarki okiennej; 
•	1 200,00 zł / m2 wymiany drzwi zewnętrznych

III.	OŚWIADCZENIE O POSIADANYM PRAWIE DO DYSPONOWANIA NIERUCHOMOŚCIĄ 

Oświadczam(y), że posiadam(y) prawo do zrealizowania zadania na/w* nieruchomości objętej wnioskiem oznaczonej w rejestrze gruntów jako działka nr……………………..………………….. przy ul.…………………………………………… wynikające z tytułu:
1)	własności*
2)	współwłasności*
3)	użytkowania wieczystego*
4)	dzierżawy*
5)	inne (wymienić) *
zgodnie z dokumentem …………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………….
(podać rodzaj, oznaczenie oraz datę wydania dokumentu)

*niewłaściwe skreślić

Dnia 			
 Podpis i pieczęć Wnioskodawcy

IV.	OŚWIADCZENIE SKŁADANE PRZEZ :

1.		Wnioskodawcę, będącego zamawiającym w rozumieniu art. 3 ust. 1 ustawy Prawo zamówień publicznych (dalej; ustawy Pzp), ale przedmiotowo wyłączonego, zgodnie z art. 4 pkt 3e, 3g, 3h i 8 ustawy Prawo zamówień publicznych:
   Oświadczam, że przy udzielaniu zamówień będę stosował zasady równego traktowania, uczciwej konkurencji i przejrzystości, o których mowa w art. 3 ust. 3 ustawy Pzp, poprzez zawieranie umów w formie pisemnej oraz przy zastosowaniu procedury tzw. rozeznania rynku *

2.	Wnioskodawcę, który nie jest zamawiającym o którym mowa w oświadczeniu z pkt 1 lub jest zamawiającym tzw. sektorowym, ale wartość zamówienia nie przekracza kwoty określonej w przepisach wydanych na podstawie art. 11 ust. 8 ustawy Pzp:
   Oświadczam, że przy udzielaniu zamówień będę stosował zasady równego traktowania, uczciwej konkurencji i przejrzystości, o których mowa w art. 3 ust. 3 ustawy Pzp, poprzez zawieranie umów w formie pisemnej oraz przy zastosowaniu poniższych procedur:
   a) w drodze przetargu, o których mowa w art. 701 – 705 Kodeksu cywilnego przy zamówieniach o wartości dofinansowania ze środków Funduszu przekraczającej: 
-  60.000, 00 pln - dla dotacji lub możliwej do umorzenia kwoty pożyczki  
- 250.000,00 pln - dla pożyczki nie podlegającej umorzeniu*
   b) w drodze rozeznania rynku, które winno być przeprowadzone w przypadku kiedy wartość dofinansowania ze środków Funduszu przekracza: 
- 10.000, 00 pln - dla dotacji lub możliwej do umorzenia kwoty pożyczki 

Dnia 			
 Podpis i pieczęć Wnioskodawcy 
*właściwe zaznaczyć X

UWAGA!
Powyższe procedury zawierania umów będą obowiązywać beneficjenta w sytuacji zamieszczenia przedmiotowych zobowiązań w umowie o dofinansowanie. 
Szczegółowy opis procedury rozeznania rynku jak również procedury przetargu na podstawie Kodeksu cywilnego znajduje się w Zaleceniach dotyczących procedur zawierania umów jakie powinni stosować beneficjenci korzystający z dofinansowania ze środków WFOSiGW w Warszawie.

V. WYMAGANE ZAŁĄCZNIKI DO MODUŁU B:

1.	Karta efektu ekologicznego,
2.	Stosowne obliczenia wielkości efektu ekologicznego oraz czasu zwrotu nakładów (SPBT) / kserokopia audytu energetycznego potwierdzona za zgodność z oryginałem,
3.	Dokumentacja projektowa (kserokopia strony tytułowej oraz części opisowej potwierdzona za zgodność z oryginałem)  / specyfikacja techniczna,
4.	Kserokopie prawomocnych decyzji administracyjnych (jeśli są wymagane) potwierdzone za zgodność z oryginałem.