Nr wniosku w PROLAN							           Znak sprawy w PROLAN

DANE RZECZOWE I EKOLOGICZNE ZADANIA

I.	NAZWA ZADANIA:

II.	SZCZEGÓŁOWA CHARAKTERYSTYKA ZADANIA 

1.	Cel zadania

2.	Opis stanu istniejącego
(oprawy elektryczne (ilość sztuk), źródła światła (ilość sztuk), rodzaj źródeł światła, łączna moc stosowanych źródeł światła (kW), zużycie energii elektrycznej (kWh/rok), koszty poniesione na energię elektryczną przed modernizacją (zł/rok))

3.	Opis realizowanego zadania, zakres rzeczowy
(oprawy elektryczne (ilość sztuk), źródła światła (ilość sztuk), rodzaj źródeł światła, łączna moc stosowanych źródeł światła (kW), zużycie energii elektrycznej (kWh/rok), modernizacja systemów sterowania, koszty do poniesienia na energię elektryczną po realizacji zadania (zł/rok))

III.	OŚWIADCZENIE O POSIADANYM PRAWIE DO DYSPONOWANIA NIERUCHOMOŚCIĄ/OŚWIETLENIEM 

Oświadczam(y), że posiadam(y) prawo do zrealizowania zadania na/w* nieruchomości objętej wnioskiem oznaczonej w rejestrze gruntów jako działka nr……………………..………………….. przy ul.…………………………………………… wynikające z tytułu:
1)	własności*
2)	współwłasności*
3)	użytkowania wieczystego*
4)	dzierżawy*
5)	inne (wymienić) *
zgodnie z dokumentem: ………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………….
(podać rodzaj, oznaczenie oraz datę wydania dokumentu)
*niewłaściwe skreślić

Dnia 			
      						 Podpis i pieczęć Wnioskodawcy

Oświadczam(y), że posiadam(y) prawo do dysponowania oświetleniem (drogowym, ulicznym, znajdującym się na placach, skwerach, parkingach itp.*) na cele realizacji przedmiotowego zadania zgodnie z dokumentem: ………………………………… …………………………………………………………………………………………………...
(podać rodzaj, oznaczenie oraz datę wydania dokumentu)
*niewłaściwe skreślić

Dnia 			
      						 Podpis i pieczęć Wnioskodawcy

IV.	OŚWIADCZENIE SKŁADANE PRZEZ:

1.		Wnioskodawcę, będącego zamawiającym w rozumieniu art. 3 ust. 1 ustawy Prawo zamówień publicznych (dalej; ustawy Pzp), ale przedmiotowo wyłączonego, zgodnie z art. 4 pkt 3e, 3g, 3h i 8 ustawy Prawo zamówień publicznych:
   Oświadczam, że przy udzielaniu zamówień będę stosował zasady równego traktowania, uczciwej konkurencji i przejrzystości, o których mowa w art. 3 ust. 3 ustawy Pzp, poprzez zawieranie umów w formie pisemnej oraz przy zastosowaniu procedury tzw. rozeznania rynku *

2.	Wnioskodawcę, który nie jest zamawiającym o którym mowa w oświadczeniu z pkt 1 lub jest zamawiającym tzw. sektorowym, ale wartość zamówienia nie przekracza kwoty określonej w przepisach wydanych na podstawie art. 11 ust. 8 ustawy Pzp:
   Oświadczam, że przy udzielaniu zamówień będę stosował zasady równego traktowania, uczciwej konkurencji i przejrzystości, o których mowa w art. 3 ust. 3 ustawy Pzp, poprzez zawieranie umów w formie pisemnej oraz przy zastosowaniu poniższych procedur:
   a) w drodze przetargu, o których mowa w art. 701 – 705 Kodeksu cywilnego przy zamówieniach o wartości dofinansowania ze środków Funduszu przekraczającej: 
-  60.000, 00 pln - dla dotacji lub możliwej do umorzenia kwoty pożyczki  
- 250.000,00 pln - dla pożyczki nie podlegającej umorzeniu*
   b) w drodze rozeznania rynku, które winno być przeprowadzone w przypadku kiedy wartość dofinansowania ze środków Funduszu przekracza: 
- 10.000, 00 pln - dla dotacji lub możliwej do umorzenia kwoty pożyczki 

*właściwe zaznaczyć X

Dnia 			
      						 Podpis i pieczęć Wnioskodawcy

UWAGA!
Powyższe procedury zawierania umów będą obowiązywać beneficjenta w sytuacji zamieszczenia przedmiotowych zobowiązań w umowie o dofinansowanie. 
Szczegółowy opis procedury rozeznania rynku jak również procedury przetargu na podstawie Kodeksu cywilnego znajduje się w Zaleceniach dotyczących procedur zawierania umów jakie powinni stosować beneficjenci korzystający z dofinansowania ze środków WFOŚiGW w Warszawie.

V.	WYMAGANE ZAŁĄCZNIKI DO MODUŁU B:

1.	Karta efektu ekologicznego,
2.	Obliczenia wielkości efektu ekologicznego i ekonomicznego
3.	Kserokopia dokumentacji/specyfikacji technicznej potwierdzona za zgodność z oryginałem (jeśli jest wymagana),
4.	Kserokopie prawomocnych decyzji administracyjnych (jeśli są wymagane) potwierdzone
za zgodność z oryginałem.