Nr wniosku w PROLAN							           Znak sprawy w PROLAN

DANE RZECZOWO-EKOLOGICZNE

I NAZWA ZADANIA:

II SZCZEGÓŁOWA CHARAKTERYSTYKA ZADANIA PODLEGAJĄCEGO DOFINANSOWANIU 

Cel zadania (na ile poprawi/zmieni możliwości bojowe, podać także efekty mierzalne – odniesienie do normatywu/stanu wyposażenia)

Zakres rzeczowy/wymogi technologiczne - certyfikaty

Potencjalne zagrożenia dla środowiska (obiekty niebezpieczne, zagrożenie powodziowe itp.)

III WSKAŹNIKI:
1.	Zasięg działania: województwo/region (min. 2 powiaty)/powiat lub zespół gmin*
2.	Liczba wyjazdów w 2 latach poprzedzających rok złożenia wniosku …………
3.	Obszary cenne przyrodniczo (wymienić i określić powierzchnię)

4.	Przynależność do KSRG od ……… roku (dot. jednostek OSP)

*Niepotrzebne skreślić.

IV Oświadczenie dla wnioskodawcy, który nie złożył oświadczenia w Module A1 w części V pkt 1 składane przez:

1.		Wnioskodawcę, będącego zamawiającym w rozumieniu art. 3 ust. 1 ustawy Prawo zamówień publicznych (dalej; ustawy Pzp), ale przedmiotowo wyłączonego, zgodnie z art. 4 pkt 3e, 3g, 3h i 8 ustawy Prawo zamówień publicznych:
   Oświadczam, że przy udzielaniu zamówień będę stosował zasady równego traktowania, uczciwej konkurencji i przejrzystości, o których mowa w art. 3 ust. 3 ustawy Pzp, poprzez zawieranie umów w formie pisemnej oraz przy zastosowaniu procedury tzw. rozeznania rynku *
lub
2.	Wnioskodawcę, który nie jest zamawiającym o którym mowa w oświadczeniu z pkt 1 lub jest zamawiającym tzw. sektorowym, ale wartość zamówienia nie przekracza kwoty określonej w przepisach wydanych na podstawie art. 11 ust. 8 ustawy Pzp:
   Oświadczam, że przy udzielaniu zamówień będę stosował zasady równego traktowania, uczciwej konkurencji i przejrzystości, o których mowa w art. 3 ust. 3 ustawy Pzp, poprzez zawieranie umów w formie pisemnej oraz przy zastosowaniu poniższych procedur:
   a) w drodze przetargu, o których mowa w art. 701 – 705 Kodeksu cywilnego przy zamówieniach o wartości dofinansowania ze środków Funduszu przekraczającej: 
-  60.000, 00 pln - dla dotacji lub możliwej do umorzenia kwoty pożyczki  
- 250.000,00 pln - dla pożyczki nie podlegającej umorzeniu*
   b) w drodze rozeznania rynku, które winno być przeprowadzone w przypadku kiedy wartość dofinansowania ze środków Funduszu przekracza: 
- 10.000, 00 pln - dla dotacji lub możliwej do umorzenia kwoty pożyczki 
lub

3.	Wnioskodawcę, który jest osobą fizyczną, nie prowadzącą działalności gospodarczej. 
   Oświadczam, że przy udzielaniu zamówień, których wartość dofinansowania ze środków Funduszu przekracza: 
-  10.000, 00 pln. - dla dotacji lub możliwej do umorzenia kwoty pożyczki 
będę stosował zasady równego traktowania, uczciwej konkurencji i przejrzystości, o których mowa w art. 3 ust. 3 ustawy Pzp, poprzez zawieranie umów w formie pisemnej (chyba, że dla danej czynności zastrzeżona jest inna forma) oraz przy zastosowaniu procedury rozeznania rynku.

Dnia 			
      								 Podpis i pieczęć Wnioskodawcy
*niewłaściwe skreślić.

UWAGA!
Powyższe procedury zawierania umów będą obowiązywać beneficjenta w sytuacji zamieszczenia przedmiotowych zobowiązań w umowie o dofinansowanie. 
Szczegółowy opis procedury rozeznania rynku jak również procedury przetargu na podstawie Kodeksu cywilnego znajduje się w Zaleceniach dotyczących procedur zawierania umów jakie powinni stosować beneficjenci korzystający z dofinansowania ze środków WFOSiGW w Warszawie.

V WYMAGANE ZAŁĄCZNIKI:
1.	Karta efektu ekologicznego,
2.	Specyfikacja techniczna sprzętu,
3.	Aktualny stan wyposażenia (w odniesieniu do normatywu, jeżeli jest określony),
4.	Opinia Oddziału Wojewódzkiego Związku OSP RP (dla jednostek OSP),
5.	Opinia Komendanta Wojewódzkiego PSP (dla KM/KP PSP)
6.	Potwierdzenie właściwego KM/KP PSP, danych wykazanych w pkt. III.1. i III.2.