Nr wniosku w PROLAN							           Znak sprawy w PROLAN

DANE RZECZOWE I EKOLOGICZNE ZADANIA

I.	NAZWA ZADANIA:

II.	LOKALIZACJA INWESTYCJI

Powiat:	Gmina:	
Lokalizacja zadania w układzie przyrodniczym: 
	
Lokalizacja zadania w układzie zlewniowym:

III.	CHARAKTERYSTYKA PRZYRODNICZO-EKOLOGICZNATERENU
a.	czy realizowane zadanie znajduje się na obszarze objętym formą ochrony przyrody zgodnie z ustawą z dnia 16 kwietnia 2004r.o ochronie przyrody (Dz. U. z 2009r. Nr 151 poz. 1220 z pozn. zm.)? 

TAK		
NIE		
Odpowiednie zaznaczyć X

b.	należy wypełnić w przypadku zaznaczenia odpowiedzi TAK w pkt a. 

Nazwa obszaru objętego formą ochrony przyrody 		
Procentowy udział terenu, na którym realizowane jest zadanie w wymienionym powyżej obszarze objętym formą ochrony przyrody		

IV.	UJĘCIE REALIZOWANEGO ZADANIA W DOKUMENTACH 
I PROGRAMACH STRATEGICZNYCH
Nazwa dokumentu	TAK	NIE	
Strategia Rozwoju Województwa Mazowieckiego			
Wojewódzki Program Ochrony Środowiska			
Wojewódzki Program Inwestycyjny			
Program małej retencji wodnej dla województwa mazowieckiego			
Inne (wymienić)
……………………………………….			
Odpowiednie zaznaczyć X

V.	CEL ZADANIA (uzasadnienie dla realizacji przedsięwzięcia)

II.	Opis stanu istniejącego 

VI.	OPIS OBIEKTÓW I URZĄDZEŃ WCHODZĄCYCH W SKŁAD ZADANIA 
I ICH CHARAKTERYSTYKA

VII.	EFEKT RZEZCOWO-EKOLOGICZNY 
a.	poniższe informacje należy udokumentować przedstawiając odpowiednią dokumentację

Rodzaj efektu 	Jedn. miary	Ilość	Opis lub uwagi	
Przedsięwzięcia związane z ochroną przeciwpowodziową				
budowa wałów przeciwpowodziowych	km			
budowle i urządzenie wodne	szt.			
Regulacja rzek	km			
inne				
Budowa zbiorników retencyjnych 	szt.			
powierzchnia zbiornika 	ha			
pojemność całkowita zbiornika	tys. m3			
Modernizacja i/lub rozbudowa zbiorników retencyjnych	szt.			
powierzchnia zbiornika 				
przed modernizacją/rozbudową	ha			
po modernizacji/rozbudowie	ha			
pojemność całkowita zbiornika				
przed modernizacją/rozbudową	tys. m3			
po modernizacji/rozbudowie	tys. m3			
Pojemność rezerwy przeciwpowodziowej zbiornika	tys. m3			
Powierzchnia obszaru, na którym wzrośnie bezpieczeństwo powodziowe	ha			
Liczba mieszkańców objętych ochroną przed powodzią	liczba osób			
Regulacja stosunków wodnych	ha			
Przedsięwzięcia związane z usuwaniem skutków powodzi				
….				
Inne 				

b.	Dodatkowe efekty (jeżeli występują, należy przedstawić je w formie opisowej

VIII.	STAN FORMALNO-PRAWNY PRZYGOTOWANIA ZADANIA (informacje na temat posiadanych i przewidywanych do uzyskania uzgodnień oraz decyzji administracyjnych wymaganych do jego realizacji).
•	pozwolenie na budowę/zgłoszenie	

	prawomocne	

	
•	pozwolenie wodnoprawne

	prawomocne	

	
•	……………………………….	

	prawomocne	

	

Posiadana dokumentacja poprzedzająca podjęcie decyzji o realizacji zadania

•	studium wykonalności	

	
•	ocena oddziaływania na środowisko	

	
•	dokumentacja projektowa	

	
•	ekspertyzy, audyty, opinie	

	
•	………………………………….	

	

Odpowiednie zaznaczyć X

IX.	NAZWA JEDNOSTKI PRZYJMUJĄCEJ ZREALIZOWANY OBIEKT 
DO EKSPLOATACJI

X.	OŚWIADCZENIE DLA WNIOSKODAWCY, KTÓRY NIE ZŁOŻYŁ OŚWIADCZENIA W MODULE A1 W CZĘŚCI V W PKT 1 SKŁADANE PRZEZ:

1.	Wnioskodawcę, będącego zamawiającym w rozumieniu art. 3 ust. 1 ustawy Prawo zamówień publicznych (dalej; ustawy Pzp), ale przedmiotowo wyłączonego, zgodnie z art. 4 pkt 3e, 3g, 3h i 8 ustawy Prawo zamówień publicznych:
   Oświadczam, że przy udzielaniu zamówień będę stosował zasady równego traktowania, uczciwej konkurencji i przejrzystości, o których mowa w art. 3 ust. 3 ustawy Pzp, poprzez zawieranie umów w formie pisemnej oraz przy zastosowaniu procedury tzw. rozeznania rynku *
lub
2.	Wnioskodawcę, który nie jest zamawiającym o którym mowa w oświadczeniu z pkt 1 lub jest zamawiającym tzw. sektorowym, ale wartość zamówienia nie przekracza kwoty określonej w przepisach wydanych na podstawie art. 11 ust. 8 ustawy Pzp:
   Oświadczam, że przy udzielaniu zamówień będę stosował zasady równego traktowania, uczciwej konkurencji i przejrzystości, o których mowa w art. 3 ust. 3 ustawy Pzp, poprzez zawieranie umów w formie pisemnej oraz przy zastosowaniu poniższych procedur:
   a) w drodze przetargu, o których mowa w art. 701 – 705 Kodeksu cywilnego przy zamówieniach o wartości dofinansowania ze środków Funduszu przekraczającej: 
-  60.000, 00 pln - dla dotacji lub możliwej do umorzenia kwoty pożyczki  
- 250.000,00 pln - dla pożyczki nie podlegającej umorzeniu*
   b) w drodze rozeznania rynku, które winno być przeprowadzone w przypadku kiedy wartość dofinansowania ze środków Funduszu przekracza: 
- 10.000, 00 pln - dla dotacji lub możliwej do umorzenia kwoty pożyczki 

Dnia 			
      								 Podpis i pieczęć Wnioskodawcy
*niewłaściwe skreślić.

UWAGA!
Powyższe procedury zawierania umów będą obowiązywać beneficjenta w sytuacji zamieszczenia przedmiotowych zobowiązań w umowie o dofinansowanie. 
Szczegółowy opis procedury rozeznania rynku jak również procedury przetargu 
na podstawie Kodeksu cywilnego znajduje się w Zaleceniach dotyczących procedur zawierania umów jakie powinni stosować beneficjenci korzystający z dofinansowania 
ze środków WFOSiGW w Warszawie.

……………,dnia………..				…………………………………..
Podpis i pieczęć Wnioskodawcy

Oświadczam, ze wszystkie informacje podane we wniosku są prawdziwe i zgodne 
ze stanem faktycznym. W przypadku poświadczenia nieprawdy zobowiązuję się 
do naprawienia powstałej z tego tytułu szkody.

……………dnia………..				…………………………………..
Podpis i pieczęć Wnioskodawcy

XI.	WYMAGANE ZAŁĄCZNIKI (MODUŁ B):
1.	Prawomocne decyzje administracyjne, niezbędne do realizacji inwestycji:
•	pozwolenie na budowę/zgłoszenie,
•	pozwolenie wodnoprawne,
•	inne (wymienić)
	…………………………………………………………………………………………
2.	Wypełniona karta efektu ekologicznego (załącznik nr 1 do modułu B).
3.	Uzgodniona dokumentacja techniczna (część technologiczna – oryginał do wglądu lub kserokopia dokumentacji zawierającej opis zakresu rzeczowego i efektu ekologicznego (potwierdzona za zgodność z oryginałem).
4.	Szkic/schemat poglądowy usytuowania inwestycji.

UWAGI DOTYCZACE WYPEŁNIANIA MODUŁU B
1.	Wypełniony druk wniosku należy parafować na każdej stronie.
2.	Do wniosku należy załączyć wszystkie wymagane dokumenty.
3.	W celu udokumentowania wykonania zadania w pełnym zakresie oraz osiągnięcia efektu ekologicznego po zakończeniu realizacji inwestycji wymagane będą następujące dokumenty:
a.	protokół odbioru końcowego i przekazania do użytkowania,
b.	prawomocna decyzja – pozwolenie na użytkowanie lub zgłoszenie 
o zakończeniu budowy przyjęte bez sprzeciwu przez właściwy organ (zgodnie 
z art. 54 prawa budowlanego),
c.	prawomocną decyzję – pozwolenie wodno-prawne,
d.	pozwolenie na eksploatację wynikające z zapisów w pozwoleniu wodno-prawnym;