…………………………………………….
(Pieczątka firmowa Wnioskodawcy)		

KARTA EFEKTU 
EKOLOGICZNEGO PRZEDSIĘWZIĘCIA
zakup sprzętu do utrzymywania sprzętu do utrzymywania urządzeń służących zabezpieczeniu p. powodziowemu

Nazwa i adres Wnioskodawcy:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Nazwa zadania:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

I EFEKT EKOLOGICZNY:

1.	Podać zakres prac jaki będzie wykonany przez  zakupiony sprzęt oraz osprzęt 

- ilość i rodzaj urządzeń wodnych (szt.)…………………………................................................ ………………………………………………………………………………………………........
- długość cieków wodnych/kanałów/rowów (km)……………………………………………….. 

2.	Inne (podać efekty w formie opisowej)
……………………………………………………………………………………………….........
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

II POTWIERDZENIE UZYSKANIA EFEKTU EKOLOGICZNEGO:

- dowód rejestracyjny pojazdu (jeżeli wymagany)
- dokument potwierdzający przyjęcie na majątek  środków trwałych.
- Ad 2. dla innych przedsięwzięć sposób udokumentowania efektu ekologicznego zostanie ustalony z uwzględnieniem specyfiki zadania.

Termin osiągnięcia efektu ekologicznego zadania 12 miesięcy od daty zakupu sprzętu.

………………………………………..
Podpis i pieczęć kierownika jednostki